Z A K O N

O ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

(NN, br. 94/01)

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Zdravstvenim osiguranjem, prema ovom Zakonu i propisima donesenim na temelju ovoga Zakona, osigurane osobe stječu prava i obveze u korištenju zdravstvene zaštite, kao i druga prava i obveze iz zdravstvenog osiguranja.

Članak 2.

U Republici Hrvatskoj zdravstveno osiguranje je osnovno, dopunsko i privatno.

Osnovnim zdravstvenim osiguranjem osiguravaju se svim osiguranim osobama prava i obveze iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja na načelima uzajamnosti i solidarnosti, na način i prema uvjetima utvrđenim ovim Zakonom.

Opseg osnovnoga zdravstvenog osiguranja određen je odredbama ovoga Zakona i propisima donesenim na temelju ovoga Zakona.

Osnovno zdravstveno osiguranje je obvezno.

Osnovno zdravstveno osiguranje provodi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Zavod).

Dopunskim zdravstvenim osiguranjem osigurava se osiguranim osobama Zavoda plaćanje razlike u vrijednosti zdravstvenih usluga koje u okviru osnovnoga zdravstvenog osiguranja ne podmiruje Zavod.

U okviru privatnoga zdravstvenog osiguranja osigurane osobe Zavoda mogu se osigurati i na druga prava iz zdravstvenog osiguranja koja nisu obuhvaćena osnovnim zdravstvenim osiguranjem.

Dopunsko zdravstveno osiguranje provodi Zavod i društva za osiguranje (u daljnjem tekstu: osiguravatelji).

Privatno zdravstveno osiguranje provode osiguravatelji.

Dopunsko i privatno zdravstveno osiguranje je dobrovoljno.

II. OSNOVNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Članak 3.

Osiguranim osobama kojima se osiguravaju prava i obveze koje proizlaze iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja u smislu ovoga Zakona, smatraju se osiguranici, članovi obitelji osiguranika i druge osobe osigurane u određenim okolnostima.

Članak 4.

Prava i obveze koje pripadaju osiguranim osobama iz članka 3. ovoga Zakona i propisima donesenim na temelju ovoga Zakona ne mogu se prenositi na druge osobe niti nasljeđivati.

Iznimno od odredbe stavka 1. ovoga članka, nasljeđivati se mogu prava na novčana primanja koja su dospjela za isplatu, a ostala su neisplaćena zbog smrti osigurane osobe.

1. OSIGURANE OSOBE

Osiguranici

Članak 5.

Prema ovom Zakonu osiguranici su:

1. osobe koje su u radnom odnosu u pravnoj ili kod fizičke osobe na području Republike Hrvatske,

2. osobe u radnom odnosu u pravnoj ili kod fizičke osobe sa sjedištem u Republici Hrvatskoj, upućene na rad ili stručno usavršavanje u inozemstvo, ako nemaju zdravstveno osiguranje stranog nositelja zdravstvenog osiguranja,

3. osobe na radu u kućanstvu osiguranika koji se nalazi na radu u inozemstvu, ako nemaju zdravstveno osiguranje stranog nositelja zdravstvenog osiguranja,

4. osobe koje su izabrane ili imenovane na stalne dužnosti u određenim tijelima državne vlasti, odnosno jedinicama lokalne i područne (regionalne) samouprave, ako za taj rad primaju plaću,

5. osobe zaposlene u stranim predstavništvima i podružnicama ili međunarodnim organizacijama i ustanovama sa sjedištem u Republici Hrvatskoj,

6. osobe zaposlene u stranim konzularnim i diplomatskim predstavništvima sa sjedištem u Republici Hrvatskoj,

7. osobe s prebivalištem u Republici Hrvatskoj zaposlene u inozemstvu kod stranog poslodavca koje nemaju zdravstveno osiguranje stranog nositelja zdravstvenog osiguranja, odnosno koje nisu obvezno osigurane prema inozemnim propisima na način kako je to određeno međunarodnim ugovorom o socijalnom osiguranju,

8. osobe koje se nakon završenog obrazovanja nalaze na obveznom praktičnom radu ako rade s punim radnim vremenom i osobe koje rade kao volonteri,

9. osobe koje na području Republike Hrvatske obavljaju gospodarsku djelatnost i osobe koje samostalno u obliku zanimanja obavljaju profesionalnu djelatnost,

10. poljoprivrednici koji u Republici Hrvatskoj obavljaju poljoprivrednu djelatnost kao jedino ili glavno zanimanje, poljoprivrednici koji su svoje poljoprivredno zemljište dali u zakup i osobe koje su uzele poljoprivredno zemljište u zakup te članovi poljoprivrednog gospodarstva koji u okviru tog gospodarstva obav­ljaju poljoprivrednu djelatnost kao jedino ili glavno zanimanje ako nisu obveznici poreza na dodanu vrijednost i ako nisu zdravstveno osigurane po drugoj osnovi kao osiguranici,

11. korisnici mirovine i korisnici prava na profesionalnu rehabilitaciju po propisima o mirovinskom osiguranju Republike Hrvatske, ako imaju prebivalište u Republici Hrvatskoj,

12. korisnici mirovine i invalidnine s prebivalištem ili trajnim nastanjenjem u Republici Hrvatskoj koji to pravo ostvaruju isključivo od stranog nositelja mirovinskog i invalidskog osiguranja, ako međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno,

13. osobe s prebivalištem u Republici Hrvatskoj koje nisu zdravstveno osigurane po drugoj osnovi i koje su prijavljene u Zavodu, ako su:

a) se prijavile u roku od 30 dana nakon prestanka radnog odnosa, obavljanja djelatnosti ili nakon prestanka primanja naknade plaće na koju imaju pravo prema ovom Zakonu ili prema propisima donesenim na temelju ovoga Zakona,

b) se prijavile u roku od 30 dana nakon odsluženja vojnog roka ili nakon prestanka nesposobnosti za rad zbog koje su otpuštene s te vojne službe,

c) se prijavile u roku od 30 dana nakon otpuštanja iz ustanove za izvršenje kaznenih i prekršajnih sankcija, iz zdravstvene ili druge specijalizirane ustanove, ako je bila primijenjena sigurnosna mjera obveznoga psihijatrijskog liječenja u zdravstvenoj ustanovi ili obveznog liječenja alkoholičara i narkomana,

d) se prijavile u roku od 30 dana po povratku u Republiku Hrvatsku pod uvjetom da su u času odlaska u inozemstvo bile zdravstveno osigurane u Republici Hrvatskoj,

e) se prijavile u roku od 90 dana nakon isteka školske godine u kojoj su završile redovito školovanje,

f) se prijavile u roku od 90 dana nakon odsluženja vojnog roka, odnosno od dana prestanka nesposobnosti zbog bolesti radi koje su otpuštene s te vojne službe, pod uvjetom da su na služenje vojnog roka stupile u roku od 60 dana od isteka školske godine u kojoj su završile redovito školovanje,

g) osobe na stručnom osposobljavanju ili prekvalifikaciji koje organizira Hrvatski zavod za zapošljavanje,

14. osobe s prebivalištem u Republici Hrvatskoj koje nisu zdravstveno osigurane po drugoj osnovi i koje su navršile 18 godina života, ako se u roku od 30 dana od dana navršenih 18 godina života prijave Zavodu,

15. učenici srednjih škola i redoviti studenti visokih učilišta koji su državljani i imaju prebivalište, odnosno boravište u Re­pub­lici Hrvatskoj a nisu zdravstveno osigurani kao članovi obitelji osiguranika, dok imaju svojstvo učenika, odnosno redovitog studenta,

16. supružnik umrlog osiguranika koji nakon smrti supružnika nije stekao pravo na obiteljsku mirovinu ako se prijavi Zavodu u roku od 90 dana nakon smrti supružnika i ako nema drugu osnovu osiguranja,

17. osobe s prebivalištem u Republici Hrvatskoj koje su prema propisima o školovanju izgubile status učenika, odnosno redovitog studenta ili su prekinule redovito školovanje, ako su se prijavile Zavodu u roku od 30 dana od dana gubitka statusa učenika ili redovitog studenta, odnosno od dana prekida školovanja i ako pravo na zdravstveno osiguranje ne mogu ostvariti po drugoj osnovi,

18. osobe s prebivalištem u Republici Hrvatskoj kojima je priznato svojstvo ratnoga vojnog ili civilnog invalida i mirnodopskog vojnog invalida, odnosno status korisnika obiteljske invalidnine sukladno Zakonu o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata, ako nisu zdravstveno osigurane po drugoj osnovi,

19. hrvatski branitelji iz Domovinskog rata, ako nemaju drugu osnovu osiguranja,

20. osobe koje pružaju njegu i pomoć hrvatskom ratnom vojnom invalidu Domovinskog rata s oštećenjem organizma 100% I. grupe, ako nisu zdravstveno osigurane po drugoj osnovi,

21. osobe s prebivalištem u Republici Hrvatskoj koje su bile korisnici zdravstvene zaštite po Zakonu o osnovnim pravima vojnih invalida i obitelji palih boraca (»Narodne novine«, br. 53/91.), Zakonu o invalidskom dodatku i drugim pravima vojnih invalida (»Narodne novine«, br. 75/85., 55/86. i 57/89.), Zakonu o zaštiti boraca narodnooslobodilačkog rata (»Narodne novine«, br. 57/85., 55/86. i 57/89.), Zakonu o zaštiti žrtava fašističkog terora i građanskih žrtava rata (»Narodne novine«, br. 57/85., 55/86., 27/88. i 57/89.), Zakonu o posebnoj novčanoj naknadi borcima narodnooslobodilačkog rata i predratnim revolucionarima (»Narodne novine«, br. 52/78., 48/80., 20/86. i 27/88.) i po Uredbi o zaštiti žrtava rata za obranu Republike Hrvatske i njihovih obitelji (»Narodne novine«, br. 52/91.) ako nisu zdravstveno osigurane po drugoj osnovi,

22. osobe na odsluženju vojnog roka (ročnici) te pričuvnici za vrijeme obavljanja službe u oružanim snagama Republike Hrvatske, ako nisu osigurane po drugoj osnovi,

23. osobe koje su prekinule rad zbog toga što ih je pravna ili fizička osoba uputila na obrazovanje, stručno usavršavanje ili poslijediplomski studij,

24. osobe koje je pravna ili fizička osoba prije stupanja u radni odnos uputila kao svoje stipendiste na praktičan rad u drugu pravnu osobu ili kod fizičke osobe radi stručnog osposobljavanja ili usavršavanja,

25. osobe upućene u inozemstvo u sklopu međunarodne tehničko-prosvjetne i kulturne suradnje.

Članovi obitelji osiguranika

Članak 6.

Prema ovom Zakonu, članovi obitelji osiguranika su:

1. supružnik (bračni i izvanbračni, sukladno propisima o obiteljskim odnosima),

2. djeca (rođena u braku, izvan braka ili posvojena, pastorčad) i druga djeca bez roditelja, ako ih osiguranik uzdržava,

3. roditelji (otac, majka, očuh, maćeha i posvojitelj) osiguranika ako ih osiguranik uzdržava,

4. unuci, braća, sestre, djed i baka ako su nesposobni za samostalan život i rad, ako nemaju sredstava za uzdržavanje i ako ih osiguranik uzdržava.

Članovi obitelji osiguranika iz stavka 1. ovoga članka stječu pravo po osnovi ovoga Zakona pod uvjetom da isto pravo ne mogu ostvariti po nekoj od osnova iz članka 5. ovoga Zakona te da imaju prebivalište na teritoriju Republike Hrvatske, ako međudržavnim ugovorom nije drukčije određeno.

Zavod će provedbenim propisom utvrditi uvjete pod kojima se smatra da je osoba iz stavka 1. ovoga članka nesposobna za samostalan život i rad i nema vlastitih sredstava za uzdržavanje.

Članak 7.

Supružnik rastavom braka zadržava status osigurane osobe Zavoda kao član obitelji supružnika od kojeg se rastao:

1. ako je sudskom odlukom stekao pravo na uzdržavanje, dok traje uzdržavanje,

2. ako je u času rastave braka bio potpuno i trajno nesposoban za rad sukladno propisima o mirovinskom osiguranju,

3. ako je sudskom odlukom o rastavi braka odlučeno da će djeca živjeti s njim, dok djeca ostvaruju pravo na uzdržavanje sukladno propisima o obiteljskim odnosima.

Osobe iz stavka 1. ovog članka ostvaruju pravo pod uvjetom da nemaju drugu osnovu osiguranja i ako se prijave Zavodu u roku od 90 dana od pravomoćnosti odluke o rastavi braka, odnosno od donošenja pravomoćne presude o uzdržavanju.

Članak 8.

Djeca osiguranika su zdravstveno osigurana do navršene 18. godine života, a ako su na srednjem, odnosno visokom školovanju, do kraja redovitog školovanja, odnosno najduže do navršene 26. godine života.

Pod redovitim školovanjem smatra se školovanje do svršetka dodiplomskog studija.

Iznimno od odredbe stavka 1. ovoga članka djeca osiguranika koja su zbog bolesti ili ozljede prekinula redovito školovanje, imaju pravo na zdravstveno osiguranje i za vrijeme trajanja bolesti, odnosno ozljede.

Djeci osiguranika iz stavka 3. ovoga članka kao i djeci osiguranika koja su zbog služenja vojnog roka prekinula redovito školovanje, produžava se korištenje prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja za vrijeme nastavka redovitog školovanja za onoliko vremena koliko je trajao prekid redovitog školovanja.

Djeca osiguranika koja postanu potpuno i trajno nesposobna za rad sukladno posebnim propisima prije navršene 18. godine života, odnosno za vrijeme trajanja redovitog školovanja, imaju pravo na zdravstveno osiguranje za sve vrijeme trajanja te nesposobnosti.

Pravo na zdravstveno osiguranje tijekom trajanja nesposobnosti pripada i djeci osiguranika koja postanu potpuno i trajno nesposobna za rad, sukladno posebnim propisima, poslije isteka razdoblja iz stavka 4. ovoga članka, ako ih osiguranik uzdržava.

Djeca koja imaju jednog ili oba roditelja, a koje je osiguranik uzeo na uzdržavanje, imaju pravo na zdravstveno osiguranje ako se roditelji te djece zbog svojega zdravstvenog stanja ili drugih razloga ne mogu brinuti o djeci i njihovom uzdržavanju.

Članak 9.

Državljani Republike Hrvatske zaposleni u inozemstvu kod stranog poslodavca obvezni su zdravstveno osigurati na osnovno zdravstveno osiguranje članove svoje obitelji (supružnika i djecu) koji nisu zdravstveno osigurani kod stranog nositelja zdravstvenog osiguranja, a bili su prije njegova odlaska u inozemstvo zdrav­stveno osigurani u Republici Hrvatskoj.

Druge osobe osigurane u određenim okolnostima

Članak 10.

Osobe s prebivalištem u Republici Hrvatskoj koje su nesposobne za samostalan život i rad i nemaju sredstava za uzdržavanje obvezno se osiguravaju na zdravstveno osiguranje u opsegu utvrđenom za članove obitelji osiguranika, ako isto ne mogu ostvariti po drugoj osnovi.

Mjerila i postupak utvrđivanja nesposobnosti za samostalan život i rad i nedostatka sredstava za uzdržavanje iz stavka 1. ovoga članka, propisat će ministar nadležan za poslove socijalne skrbi uz suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo.

Osiguranje prema odredbi stavka 1. ovoga članka traje za sve vrijeme dok se ne promijene okolnosti na osnovi kojih je utvrđeno.

Članak 11.

Osobe s prebivalištem u Republici Hrvatskoj koje zdravstveno osiguranje ne ostvaruju po drugoj osnovi obvezne su se osigurati na osnovno zdravstveno osiguranje u opsegu utvrđenom za članove obitelji.

Osobe iz stavka 1. ovoga članka ostvaruju pravo na zdravstveno osiguranje, pod uvjetom da je uplaćen doprinos za osnovno zdravstveno osiguranje od dana prestanka ranijeg svojstva osigurane osobe, odnosno najmanje šest mjeseci unatrag.

Članak 12.

Prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja u opsegu u kojem pripada osiguranicima imaju i:

1. osobe koje sudjeluju u organiziranim javnim radovima u Republici Hrvatskoj,

2. osobe koje ispunjavaju obvezu sudjelovanja u civilnoj zaštiti ili obvezu sudjelovanja u službi motrenja i obavješćivanja,

3. osobe koje kao članovi operativnih sastava dobrovoljnih vatrogasnih organizacija obavljaju zadatke gašenja požara, zaštite i spašavanja u slučaju drugih nepogoda, pri osposobljavanju, osiguranju na mjestima gdje postoji požarna opasnost, a na javnim priredbama zadatke u sklopu javnih nastupa i demonstracija s prikazom vježbi te pri educiranju građana u protupožarnoj zaštiti,

4. korisnici novčane naknade za tjelesno oštećenje prema propisima o mirovinskom osiguranju, ako nemaju pravo na zdrav­stvenu zaštitu po drugoj osnovi. U tom slučaju zdravstvena zaštita im pripada samo kada je u svezi s ozljedom ili bolešću koja je prouzročila tjelesno oštećenje po kojem im pripada pravo na novčanu naknadu za to oštećenje.

Članak 13.

Prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja zbog ozljede na radu i profesionalne bolesti imaju i:

1. učenici, naučnici i studenti koji sudjeluju na praktičnoj nastavi, praktičnom radu i na stručnim putovanjima,

2. osobe koje su nakon završenog školovanja na praktičnom radu bez obzira primaju li za taj rad naknadu,

3. djeca i mladež sa smetnjama u tjelesnom i duševnom razvoju na praktičnoj nastavi ili na obveznom praktičnom radu u pravnoj osobi za osposobljavanje,

4. osobe koje ispunjavaju obvezu sudjelovanja u civilnoj zaštiti ili obvezu sudjelovanja u službi motrenja i obavješćivanja,

5. osobe koje pomažu redarstvenim službama u obavljanju poslova iz njihove nadležnosti,

6. osobe koje sudjeluju u organiziranim javnim radovima, u akcijama spašavanja ili u zaštiti i spašavanju u slučaju prirodnih i drugih nepogoda,

7. osobe koje na poziv državnih i drugih ovlaštenih tijela obavljaju dužnosti u interesu Republike Hrvatske,

8. športaši, treneri ili organizatori u sklopu organizirane športske djelatnosti,

9. osobe koje kao članovi gorske spasilačke službe ili ronioci obavljaju zadatke spašavanja života ili otklanjanja, odnosno sprječavanja opasnosti koje neposredno ugrožavaju život ili imetak građana,

10. osobe koje kao članovi terenskih sastava sudjeluju u spašavanju i zdravstvenoj zaštiti u prirodnim i drugim nepogodama i nesrećama (poplave, potresi i sl.).

2. PRAVA IZ OSNOVNOGA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

Članak 14.

Prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja prema ovom Zakonu obuhvaćaju:

1. pravo na zdravstvenu zaštitu,

2. prava na novčane naknade.

Prava na zdravstvenu zaštitu

Članak 15.

Pravo osiguranih osoba na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja u utvrđenom opsegu obuhvaća:

1. primarnu zdravstvenu zaštitu,

2. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu,

3. bolničku zdravstvenu zaštitu,

4. pravo na korištenje lijekova koji se nalaze na listi lijekova Zavoda,

5. pravo na stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske nadomjeske,

6. pravo na korištenje ortopedskih i drugih pomagala,

7. pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu.

Pravo osiguranih osoba na zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točke 1. – 6. ovoga članka osigurava se provedbom mjera zdravstvene zaštite.

Mjere zdravstvene zaštite iz stavka 2. ovoga članka utvrđuju se na temelju plana i programa mjera zdravstvene zaštite koje donosi ministar nadležan za zdravstvo na prijedlog Zavoda i Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, a sukladno osiguranim financijskim sredstvima te raspoloživim zdravstvenim kapacitetima.

Zdravstvena zaštita iz stavka 1. točke 1. – 5. ovoga članka pruža se osiguranim osobama u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih djelatnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite.

Provedbene propise o pravima, uvjetima i načinu korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu iz stavka 1. točke 7. ovoga članka donijet će Zavod uz suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo.

Članak 16.

Osigurane osobe imaju pravo na ortopedska i druga pomagala i stomatološko-protetske nadomjestke, ako ispunjavaju uvjet prethodnoga osnovnoga zdravstvenog osiguranja u Zavodu u trajanju od najmanje 6 mjeseci neprekidno, odnosno 9 mjeseci s prekidima u posljednje dvije godine prije nastupa osiguranog slučaja.

Osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. ovoga članka ostvaruju u opsegu, na način i po postupku utvrđenom općim aktom Zavoda.

Članak 17.

Pravo na zdravstvenu zaštitu obuhvaćeno osnovnim zdravstvenim osiguranjem iz članka 15. stavka 1. ovoga Zakona osigurava se pod jednakim uvjetima za sve osigurane osobe Zavoda.

Osiguranim osobama Zavoda u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja utvrđenog programom mjera zdravstvene zaštite iz članka 15. stavka 3. ovoga Zakona Zavod osigurava plaćanje zdravstvenih usluga, ako posebnim zakonom nije drukčije propisano:

1. u cijelosti za:

– preventivnu zdravstvenu zaštitu djece, školske djece i studenata na redovnom školovanju i odraslih osoba izuzev preven­tiv­nih pregleda koje na temelju zakona i drugih propisa osiguravaju poslodavci ili jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave,

– kurativnu zdravstvenu zaštitu i medicinsku rehabilitaciju djece, učenika i studenata na redovnom školovanju,

– ortopedska i druga pomagala djeci do 18. godine života, sukladno općem aktu Zavoda,

– preventivnu i kurativnu zdravstvenu zaštitu odraslih osoba na razini primarne zdravstvene zaštite, a koja nije točkom 2. – 6. ovoga stavka drukčije uređena,

– preventivnu i kurativnu zdravstvenu zaštitu žena u svezi s planiranjem obitelji, praćenjem trudnoće i poroda,

– preventivnu i kurativnu stomatološku zdravstvenu zaštitu djece do 18 godina i trudnica,

– preventivnu i kurativnu zdravstvenu zaštitu u svezi s HIV infekcijama i ostalim zaraznim bolestima za koje je zakonom određeno provođenje mjera za sprječavanje njihova širenja,

– obvezno cijepljenje, imunoprofilaksu i kemoprofilaksu,

– laboratorijsku, radiološku i drugu dijagnostiku na razini primarne zdravstvene zaštite,

– medicinski neophodnu bolničku zdravstvenu zaštitu, osim troškova smještaja i prehrane iz točke 3. i 4. ovoga stavka,

– troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti za liječenje kroničnih psihijatrijskih bolesnika,

– kemo i radioterapiju,

– zdravstvenu zaštitu u svezi s transplantacijom organa,

– hitnu medicinsku pomoć,

– hitnu stomatološku pomoć,

– hitni medicinski prijevoz,

– kućne posjete za akutna stanja,

– kućno liječenje,

– patronažnu zdravstvenu skrb,

– sanitetski prijevoz za posebne kategorije bolesnika sukladno općem aktu koji donosi ministar nadležan za zdravstvo,

– lijekove s liste lijekova Zavoda kada se koriste za bolničko liječenje i lijekove koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 3., 5. i 6. ovoga stavka,

– zdravstvenu zaštitu i medicinsku rehabilitaciju za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti, uključujući ortopedska i druga pomagala sukladno općem aktu Zavoda,

– zdravstvenu njegu u kući bolesnika.

2. najmanje 85% vrijednosti za:

– specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu uključivo i dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim fizikalne medicine i rehabilitacije,

– specijalističku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite,

– ortopedska i druga pomagala određena općim aktom Zavoda,

– liječenje u inozemstvu sukladno općem aktu Zavoda,

– fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući bolesnika,

– specijalističko-konzilijarnu stomatološku zdravstvenu zaš­ti­tu odraslih osoba u parodontologiji,

– specijalističko-konzilijarnu stomatološku zdravstvenu zaš­titu odraslih osoba u oralnoj kirurgiji.

3. najmanje 75% vrijednosti za:

– troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti za liječenje kroničnih bolesti,

– lijekove s liste lijekova Zavoda koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 1., 5. i 6. ovoga stavka,

– stomatološku zdravstvenu zaštitu u mobilnoj i fiksnoj protetici za osobe iznad 70 godina starosti.

4. najmanje 70% vrijednosti za:

– specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji,

– troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti za liječenje akutnih bolesti.

5. najmanje 50% vrijednosti za:

– stomatološku zdravstvenu zaštitu u mobilnoj i fiksnoj protetici odraslih osoba,

– lijekove s liste lijekova Zavoda koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 1., 3. i 6. ovoga stavka.

6. najmanje 25% vrijednosti za:

– lijekove s liste lijekova Zavoda koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 1., 3. i 5. ovoga stavka.

 Osiguranim osobama Zavoda – dobrovoljnim davateljima krvi s preko 100 davanja te osiguranim osobama Zavoda – donatorima organa u korist osigurane osobe Zavoda za slučajeve iz točki 2. – 6. stavka 2. ovoga članka Zavod osigurava plaćanje zdravstvenih usluga u iznosu 5% većem od predviđenih.

 Opseg prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja utvrđenog programom mjera zdravstvene zaštite za svaku kalendarsku godinu određuje Vlada Republike Hrvatske, na prijedlog ministra nadležnog za zdravstvo u postocima za točke 2. – 6. stavka 2. ovoga članka.

 Postoci iz točke 2. – 6. stavka 2. ovoga članka mogu se razlikovati za pojedine vrste zdravstvenih usluga ili pojedine bolesti.

 Osiguranim osobama Zavoda u okviru zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava se plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona, kao i za:

– eksperimentalno liječenje, eksperimentalne medicinske proizvode, pomagala i lijekove koji su u fazi kliničkih ispitivanja,

– zahvate estetske rekonstruktivne kirurgije, osim za estetsku rekonstrukciju kongenitalnih anomalija, rekonstrukciju dojke nakon mastektomije, estetsku rekonstrukciju nakon teških ozljeđivanja,

– liječenje dobrovoljno stečenog steriliteta,

– kirurško liječenje pretilosti,

– liječenje medicinskih komplikacija koje nastaju kao posljedica korištenja zdravstvene zaštite izvan osnovnog osiguranja,

– specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika koja se ostvaruje na temelju ugovora između poslodavca i zdravstvene ustanove koja u svom sastavu ima djelatnost medicine rada, odnosno sa specijalistom medicine rada u privatoj praksi.

Članak 18.

Razliku do pune vrijednosti prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja iz članka 17. ovoga Zakona snosi osigurana osoba sama, odnosno osiguravatelj s kojim je osigurana osoba sklopila ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju za navedenu razliku.

Sredstva za razliku iz stavka 1. ovoga članka za osigurane osobe iz članka 5. stavka 1. točke 13., 14., 16. – 22. te članka 12. ovoga Zakona osigurava Republika Hrvatska.

Ako za osigurane osobe iz članka 12. ovoga Zakona sredstva za razliku iz stavka 1. ovoga članka ne osigurava Republika Hrvatska, osigurat će je jedinice područne (regionalne) samouprave.

Iznimno od odredbe članka 17. stavka 2. točke 2. ovoga Zakona u cijelosti je zajamčeno plaćanje zdravstvene zaštite na teret sredstava Zavoda u slučajevima liječenja osiguranih osoba koje nisu osigurane na dopunsko zdravstveno osiguranje i to:

– djece do 18. godine života,

– osoba s invaliditetom i drugih osoba kojima se priznaje pomoć druge osobe u obavljanju većine ili svih životnih funkcija prema posebnim propisima; osoba koje imaju najmanje 80% tjelesnog oštećenja prema propisima o mirovinskom osiguranju, odnosno prema Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji ili prema drugom posebnom zakonu kao i tjelesno hendikepiranih osoba,

– hrvatskih ratnih vojnih invalida Domovinskog rata čije je oštećenje organizma posljedica ranjavanja sudjelovanjem u Domovinskom ratu,

– osoba čiji prihod po članu obitelji u pojedinoj kalendarskoj godini ne prelazi iznos utvrđen posebnim zakonom.

Članak 19.

Standarde i normative te iznos potrebnih sredstava za zdravstvenu zaštitu kao i način ostvarivanja prava osiguranih osoba na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja u opsegu iz članka 17. stavka 2. ovoga Zakona, za svaku kalendarsku godinu donosi Upravno vijeće Zavoda uz suglasnost ministra nad­ležnog za zdravstvo, po prethodno pribavljenom mišljenju nad­ležnih komora.

PRAVA IZ OSNOVNOGA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA ZA SLUČAJ OZLJEDE NA RADU I PROFESIONALNE BOLESTI

Članak 20.

Osiguranicima iz članka 5. točke 1. – 10., točke 22., 24. i 25., članka 12. točke 1., 2. i 3. te članka 13. ovoga Zakona u okviru osnovnoga zdravstvenog osiguranja osigurava se za slučaj ozljede na radu ili profesionalne bolesti u cijelosti:

1. zdravstvena zaštita i provođenje mjera radi otkrivanja i sprječavanja ozljeda na radu i profesionalne bolesti,

2. sve vrste medicinske pomoći i ortopedskih pomagala radi liječenja i medicinske rehabilitacije od posljedica ozljede na radu i profesionalne bolesti radi uspostavljanja radne sposobnosti,

3. naknada troškova prijevoza u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite i rehabilitacije prouzročene ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolešću,

4. naknada plaće za sve vrijeme trajanja bolovanja prouz­ročenog ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolešću.

Pod ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolešću, u smislu ovoga Zakona, smatra se ozljeda, odnosno bolest sukladno propisima o mirovinskom osiguranju.

Postupak, način, uvjete i rokove utvrđivanja i ostvarivanja prava i obveza s osnove ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti Zavod će propisati općim aktom.

Novčane naknade

Članak 21.

Osiguranici u okviru osnovnoga zdravstvenog osiguranja imaju pravo na:

– naknadu plaće za vrijeme bolovanja (u daljnjem tekstu: naknada plaće),

– naknadu troškova prijevoza u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite.

Pravo iz stavka 1. podstavka 2. ovoga članka pripada i drugim osiguranim osobama.

Naknada plaće

Članak 22.

Pravo na naknadu plaće zbog bolovanja pripada osiguranicima iz članka 5. točke 1. – 9. te točke 23. i 25. ovoga Zakona pod uvjetom da ostvaruju plaću.

Pod bolovanjem u smislu ovoga Zakona smatra se odsutnost s rada zbog bolesti ili ozljede, odnosno drugih okolnosti.

Članak 23.

Pravo na naknadu plaće pripada osiguraniku u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite ako je:

1. privremeno nesposoban za rad zbog bolesti ili ozljede, od­nosno radi liječenja ili medicinskih ispitivanja smješten u zdrav­stvenu ustanovu,

2. privremeno nesposoban za rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvan radnog vremena osiguranika,

3. izoliran kao kliconoša ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini, odnosno privremeno nesposoban za rad zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osobe,

4. određen za pratitelja bolesnika upućenog na liječenje ili liječnički pregled u najbliže mjesto,

5. određen da njeguje oboljelog supružnika ili dijete uz uvjete propisane ovim Zakonom,

6. privremeno nesposoban za rad zbog bolesti i komplikacija u vezi s trudnoćom i porođajem,

7. korisnik obveznoga porodnog dopusta,

8. privremeno nesposoban za rad zbog korištenja porodnog dopusta do jedne godine života djeteta, posvojiteljskog dopusta, prava na rad u skraćenom radnom vremenu do jedne godine života djeteta iz članka 59. stavka 1. Zakona o radu te prava na rad u skraćenom radnom vremenu do tri godine života djeteta iz članka 59. stavka 3. Zakona o radu, uz uvjete propisane ovim Zakonom,

9. korisnik dopusta zbog trudnoće ili dojenja djeteta u slučaju iz članka 57. Zakona o radu,

10. odsutan s rada zbog korištenja prava na stanku za dojenje djeteta iz članka 60. Zakona o radu.

11. privremeno nesposoban za rad zbog korištenja porodnog dopusta do dvije godine života djeteta za blizance, trojke, četvorke, odnosno više djece jednake dobi.

Članak 24.

Naknadu plaće u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz članka 23. točke 1. i 2. ovoga Zakona isplaćuje osiguraniku iz svojih sredstava:

1. pravna ili fizička osoba za prvih 42 dana bolovanja kao i za vrijeme dok se osiguranik nalazi na radu u inozemstvu na koji ga je uputila pravna ili fizička osoba ili je sam zaposlen u inozemstvu,

2. pravna osoba za profesionalnu rehabilitaciju i zapošlja­vanje osoba s invaliditetom, odnosno pravna ili fizička osoba, za osiguranika – invalida rada za prvih sedam dana bolovanja.

Članak 25.

Naknada plaće za vrijeme bolovanja iz članka 23. točke 3. – 7. ovoga Zakona isplaćuje se osiguraniku na teret sredstava Zavoda od prvog dana korištenja prava.

Naknadu plaće iz članka 23. točke 8. – 11. ovoga Zakona Zavod isplaćuje osiguraniku na teret sredstava državnog proračuna.

Naknadu plaće za vrijeme bolovanja iz članka 23. točke 1. i 2. od 43. dana, odnosno 8. dana bolovanja i točke 4. i 5. članka 23. ovoga Zakona obračunava i isplaćuje pravna, odnosno fizička osoba, s time da je Zavod obvezan vratiti isplaćenu naknadu u roku od 45 dana od dana primitka zahtjeva za povrat.

Iznimno, ako pravna, odnosno fizička osoba nije u moguć­nosti, iz razloga nelikvidnosti, isplatiti plaću, odnosno naknadu plaće u trajanju od najmanje tri kalendarska mjeseca, isplatu naknade plaće iz stavka 3. ovoga članka izvršit će Zavod.

Provedbene propise o načinu ostvarivanja prava na naknadu plaće donijet će Zavod.

Članak 26.

Pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja radi njege supružnika i djeteta iz članka 23. točke 5. ovoga Zakona s kojima osiguranik živi u zajedničkom kućanstvu traje za svaku utvrđenu bolest najviše do 6 radnih dana, a za djecu do 7 godina starosti do 12 radnih dana.

Iznimno, ako doktor medicine primarne zdravstvene zaštite ocijeni da postoje opravdani razlozi vezani uz zdravstveno stanje člana obitelji iz stavka 1. ovoga članka, može produljiti trajanje prava na potrebu njege, ali najviše do 30 radnih dana za njegu djeteta do 7 godina starosti te do 14 radnih dana za njegu djeteta iznad 7 godina starosti, odnosno supružnika.

Ako je prema ocjeni doktora medicine primarne zdravstvene zaštite zdravstveno stanje člana obitelji – djeteta do 18. godine života takvo da duljina trajanja njege roditelja određena u stavku 2. ovoga članka neće biti dostatna, potrebito trajanje njege određuje liječničko povjerenstvo koje imenuje Zavod.

Pod zajedničkim kućanstvom u smislu stavka 1. ovoga članka smatra se zajednica života, privređivanja i trošenja ostvarenih prihoda obitelji.

Članak 27.

Naknada plaće za obvezni porodni dopust utvrđuje se su­­klad­no članku 37., članku 38. stavku 2. točki 3. i članku 39. ovoga Zakona s time da tako određena naknada ne može biti za puno radno vrijeme niža od najnižeg iznosa naknade plaće za vrijeme korištenja porodnog dopusta od 6 mjeseci do jedne godine života djeteta propisanog zakonom o izvršavanju državnog proračuna niti viša od najvišeg iznosa naknade plaće koja se isplaćuje na teret sredstava Zavoda iz članka 38. stavka 3. ovoga Zakona.

Naknadu plaće za vrijeme korištenja prava na porodni dopust do jedne godine života djeteta, porodnog dopusta do dvije godine života djeteta za blizance, trojke, četvorke, odnosno više djece jednake dobi, posvojiteljskog dopusta, prava na rad u skraćenom radnom vremenu iz članka 23. točke 8. ovoga Zakona, dopusta iz članka 23. točke 9. ovoga Zakona, stanke za dojenje djeteta iz članka 23. točke 10. ovoga Zakona Zavod isplaćuje u visini utvrđenoj zakonom o izvršavanju državnog proračuna.

Članak 28.

U slučaju stečajnog postupka poslodavca naknadu plaće zbog bolovanja iz članka 23. točke 1. i 2., kada se naknada isplaćuje na teret sredstava Zavoda te točke 4. i 5. članka 23. ovoga Zakona osiguraniku isplaćuje Zavod.

Članak 29.

U slučaju kada osiguraniku pravna, odnosno fizička osoba nije utvrdila naknadu plaće na način i u visini utvrđenoj ovim Zakonom i provedbenim propisom donesenim na temelju ovoga Zakona u roku od 60 dana, osiguranik ima pravo uložiti prigovor Zavodu. Zavod će obračunati naknadu plaće i obračun dostaviti osiguraniku i pravnoj, odnosno fizičkoj osobi u roku od 30 dana.

Pravna, odnosno fizička osoba dužna je osiguraniku isplatiti naknadu plaće sukladno obračunu koji je dostavio Zavod.

Članak 30.

Naknada plaće za vrijeme bolovanja pripada osiguraniku od prvog dana bolovanja i traje za sve vrijeme bolovanja.

Naknada plaće pripada osiguraniku samo za dane, odnosno sate, za koje bi osiguranik imao pravo na plaću, odnosno naknadu plaće prema propisima o radu, osim u slučaju iz članka 33. stavka 5. ovoga Zakona.

U vrijeme odsutnosti osiguranika s rada bez naknade plaće (neplaćeni dopust i sl.), kao i u slučaju kada osiguranik nema obvezu rada, a poslodavac mu isplaćuje plaću, a za slučajeve iz članka 23. ovoga Zakona, osiguraniku pripada naknada plaće po isteku takve odsutnosti, ako u to vrijeme još postoji nesposobnost za rad.

Članak 31.

Pravo osiguranika na bolovanje utvrđuje izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi, odnosno u privatnoj praksi.

Izabrani doktor iz stavka 1. ovoga članka utvrđuje dužinu trajanja bolovanja ovisno o vrsti bolesti, a najdulje do roka utvrđenog propisom koji na prijedlog Hrvatske liječničke komore, odnosno Hrvatske stomatološke komore donosi ministar nadležan za zdravstvo, po prethodno pribavljenom mišljenju stručnih društava Hrvatskoga liječničkog zbora.

Nakon proteka roka iz stavka 2. ovoga članka pravo na bolovanje i duljinu trajanja bolovanja osiguranika utvrđuje liječ­ničko povjerenstvo Zavoda.

Izabrani doktor dužan je prekinuti bolovanje osiguranika i prije roka koji je utvrdilo liječničko povjerenstvo Zavoda ako utvrdi da se zdravstveno stanje osiguranika poboljšalo tako da može nastupiti na rad.

Nadzor nad korištenjem bolovanja sukladno odredbama ovoga Zakona i propisa donesenih na temelju ovoga Zakona obavlja Zavod.

Poslodavac osiguranika može zahtijevati od Zavoda kontrolu opravdanosti bolovanja za sve vrijeme trajanja bolovanja osiguranika.

Članak 32.

Osiguranik ima pravo u roku od 8 dana staviti prigovor na ocjenu izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite o pravu na korištenje bolovanja liječničkom povjerenstvu Zavoda.

Osiguranik nezadovoljan ocjenom, nalazom i mišljenjem liječničkog povjerenstva Zavoda može tražiti izdavanje rješenja u upravnom postupku.

U drugostupanjskom upravnom postupku ocjenu, nalaz i mišljenje daje više liječničko povjerenstvo Zavoda.

Članak 33.

Ako bolovanje traje neprekidno 6 mjeseci, izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite obvezan je uputiti osiguranika nadležnom tijelu mirovinskog osiguranja koje donosi ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti.

Iznimno od odredbe stavka 1. ovoga članka ako je za pojedinu vrstu bolesti propisom iz članka 31. stavka 2. ovoga Zakona utvrđen rok za najdulje trajanje bolovanja preko 6 mjeseci, izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite nakon isteka tog roka obvezan je uputiti osiguranika nadležnom tijelu mirovinskog osiguranja koje donosi ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti.

Osiguranik u okviru osnovnoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na naknadu plaće sve dok izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite, odnosno liječničko povjerenstvo Zavoda ne utvrdi da je sposoban za rad ili dok nije pravomoćnim rješenjem nadležnog tijela utvrđena invalidnost osiguranika, a najdulje do navršenih 8 mjeseci neprekidnog bolovanja.

Iznimno od odredbe stavka 3. ovoga članka, ako je za pojedinu vrstu bolesti propisom iz članka 31. stavka 2. ovoga Zakona utvrđen rok za najdulje trajanje bolovanja preko 6 mjeseci, osiguranik ima pravo na naknadu plaće najdulje 2 mjeseca od dana kada je upućen nadležnom tijelu mirovinskog osiguranja radi ocjene radne sposobnosti i invalidnosti.

Osiguranik iz stavka 1. i 2. ovoga članka kojem je konačnim rješenjem utvrđena invalidnost ima pravo na 50% naknade plaće od konačnosti rješenja sve do pravomoćnosti rješenja o invalidnosti osiguranika koju isplaćuje Zavod.

Članak 34.

Osiguraniku kojem je za vrijeme trajanja bolovanja prestao radni odnos, odnosno obavljanje djelatnosti osobnim radom, pripada naknada plaće, još najviše 30 dana nakon prestanka radnog odnosa, odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom.

Iznimno, ako se osiguranik ozlijedio na radu ili obolio od profesionalne bolesti, pripada mu naknada plaće za vrijeme bolovanja zbog te ozljede, odnosno profesionalne bolesti i nakon prestanka radnog odnosa, sve dok ponovno nije radno sposoban, odnosno do konačne ocjene radne sposobnosti ili invalidnosti.

Za vrijeme bolovanja zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem, korištenja obveznoga porodnog dopusta, korištenja porodnog dopusta do jedne godine života djeteta, porod­nog dopusta do dvije godine života djeteta za blizance, trojke, četvorke, odnosno više djece jednake dobi, posvojiteljskog dopusta, prava na rad u skraćenom radnom vremenu do jedne godine života djeteta iz članka 59. stavka 1. Zakona o radu te prava na rad u skraćenom radnom vremenu do tri godine života djeteta iz članka 59. stavka 3. Zakona o radu, dopusta iz članka 57. Zakona o radu, korištenja stanke za dojenje djeteta iz članka 60. Zakona o radu osiguraniku koji koristi jedno od navedenih prava pripada pravo na naknadu plaće i po prestanku radnog odnosa do isteka korištenja istog prava.

Članak 35.

Osiguraniku pripada pravo na naknadu plaće i dok se nalazi u pritvoru, pod uvjetima i na način propisanim ovim Zakonom i općim aktom Zavoda.

Članak 36.

Osiguranik nema pravo na naknadu plaće ako:

– je svjesno prouzročio privremenu nesposobnost za rad,

– ne izvijesti izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite da je obolio u roku od tri dana nakon početka bolesti, odnosno u roku od tri dana od dana prestanka razloga koji ga je u tome onemogućio,

– namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje,

– za vrijeme bolovanja radi,

– se bez opravdanog razloga ne odazove na poziv za liječnički pregled izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite, odnosno liječničkog povjerenstva Zavoda,

– izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite, tijelo Zavoda ovlašteno za kontrolu bolovanja, odnosno liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se ne pridržava uputa za liječenje, odnosno bez suglasnosti izabranog doktora medicine otputuje iz mjesta prebivališta,

– zlorabi pravo na korištenje bolovanja na neki drugi način.

U slučajevima iz stavka 1. ovoga članka osiguranik nema pravo na naknadu plaće od dana nastanka tih slučajeva do dana njihova prestanka, odnosno prestanka posljedica njima uzrokovanih.

Članak 37.

Naknada plaće određuje se od osnovice za naknadu koju čini prosječni iznos plaće koja je osiguraniku isplaćena u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu, neovisno na čiji se teret isplaćuje, osim u slučaju kada je posebnim zakonom drukčije propisano.

U slučaju kad se osnovica za naknadu ne može utvrditi prema stavku 1. ovoga članka, osnovicu za naknadu čini plaća isplaćena do dana nastanka slučaja na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće, odnosno plaća pripadajuća prema ugovoru o radu, s tim da tako određena osnovica ne može biti veća od najniže osnovice osiguranja propisane općim aktom Zavoda koja služi za obračun doprinosa za osnovno zdravstveno osiguranje, važeće za mjesec koji prethodi mjesecu u kojem je nastupio osigurani slučaj.

Kada osiguranik prima naknadu plaće neprekidno dulje od tri mjeseca, osnovica za utvrđivanje naknade iz stavka 1. ovoga članka povećava se sukladno porastu plaće zaposlenih u Republici Hrvatskoj, ako je taj porast veći od 5%.

Naknada plaće prema stavku 3. ovoga članka, pripada osiguraniku od prvoga dana idućeg mjeseca po isteku tri mjeseca neprekidnog korištenja bolovanja, ako je ispunjen uvjet za poveća­nje naknade.

Upravno vijeće Zavoda će općim aktom pobliže propisati sadržaj i način povećanja osnovice za naknadu plaće iz stavka 3. ovoga članka.

Članak 38.

Naknada plaće ne može biti niža od 70% osnovice za naknadu, ako ovim Zakonom nije drukčije propisano, s time da kao mjesečni iznos za puno radno vrijeme ne može biti manja od najnižeg iznosa naknade plaće koju utvrđuje Zavod uz suglasnost Vlade Republike Hrvatske.

Naknada plaće iznosi 100% od osnovice za naknadu:

1. za vrijeme bolovanja zbog ozljede na radu ili profesionalne bolesti, odnosno zbog rane, ozljede ili bolesti koja je nepos­red­na posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu,

2. za vrijeme bolovanja zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem,

3. za vrijeme korištenja obveznoga porodnog dopusta,

4. za vrijeme njege oboljelog djeteta mlađeg od tri godine života,

5. za vrijeme bolovanja zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osobe,

6. za vrijeme dok je osiguranik izoliran kao kliconoša ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini.

 Visinu naknade plaće i najviši iznos naknade plaće koja se isplaćuje na teret Zavoda utvrđuje Zavod.

Članak 39.

Naknada plaće pripada osiguraniku u visini propisanoj ovim Zakonom, odnosno propisima i općim aktima donesenim na temelju ovoga Zakona pod uvjetom, da prije dana nastanka slučaja na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu ima ostvaren staž osiguranja u Zavodu na temelju radnog odnosa ili obavljanja gospodarske djelatnosti, odnosno obavljanja profesionalne djelatnosti samostalno u obliku zanimanja od najmanje 6 mjeseci nepre­kid­no ili 9 mjeseci s prekidima u posljednje dvije godine (prethodno osiguranje).

Osiguraniku, koji ne ispunjava uvjet prethodnog osiguranja iz stavka 1. ovoga članka, naknada plaće, za sve vrijeme trajanja bolovanja, pripada u najnižem iznosu naknade plaće utvrđene općim aktom Zavoda, osim u slučaju ako je bolovanje uzrokovano ozljedom na radu ili profesionalnom bolešću, odnosno u slučaju korištenja prava na obvezni porodni dopust.

Naknada troškova prijevoza u svezi s korištenjem prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja

Članak 40.

U ostvarivanju prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja osigurane osobe imaju pravo na naknadu troškova prijevoza.

Pod troškovima iz stavka 1. ovoga članka podrazumijevaju se troškovi prijevoza javnim prijevoznim sredstvima, korištenim na način i pod uvjetima propisanim općim aktom Zavoda.

Članak 41.

Osigurane osobe imaju pravo na naknadu troškova prijevoza iz članka 40. ovoga Zakona ako su od izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite, zdravstvene ustanove ili Zavoda upućene ili pozvane u drugo mjesto radi ostvarivanja prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

Naknada troškova prijevoza pripada i za prijevoz umrle osigurane osobe koju je Zavod uputio na liječenje u inozemstvo.

Naknada troškova prijevoza pripada i za umrlu osobu – donatora organa u korist osigurane osobe Zavoda.

Članak 42.

Naknada troškova prijevoza iz članka 40. ovoga Zakona pripada osiguranim osobama prema najkraćoj relaciji i po najnižoj cijeni za redovna prijevozna sredstva javnog prometa.

Opće akte o načinu korištenja prijevoza, vrsti prijevoznog sredstva i visini naknade troškova prijevoza i načinu ostvarivanja naknade iz članka 40. i 41. ovoga Zakona donijet će Zavod.

Članak 43.

Pravo na naknadu troškova prijevoza ima i pratitelj osigurane osobe ako izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite utvrdi potrebu pratnje.

Smatra se da je djeci do 18. godine života kao i osiguranim osobama iz članka 8. stavka 5. i 6. ovoga Zakona potrebna pratnja.

3. FINANCIRANJE OSNOVNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

1. Izvori sredstava

Članak 44.

Prihodi osnovnoga zdravstvenog osiguranja su:

1) doprinosi osiguranika,

2) doprinosi poslodavaca,

3) doprinosi drugih obveznika plaćanja doprinosa utvrđenih ovim i drugim zakonom,

4) posebni doprinos za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti,

5) posebni doprinos za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu,

6) prihodi iz državnog proračuna i proračuna jedinica pod­ručne (regionalne) samouprave,

7) prihodi od dividendi, kamata i drugi prihodi.

Članak 45.

Izdaci osnovnoga zdravstvenog osiguranja obuhvaćaju izdat­ke za:

1) zdravstvenu zaštitu,

2) naknade plaće zbog bolovanja,

3) naknade troškova prijevoza u svezi s ostvarivanjem prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja,

4) provedbu osnovnog zdravstvenog osiguranja,

5) rad tijela upravljanja Zavodom,

6) ostale izdatke.

Članak 46.

Izdaci osnovnoga zdravstvenog osiguranja u jednoj kalendarskoj godini pokrivaju se prihodima u istoj kalendarskoj godini.

2. Doprinosi

Članak 47.

Osnovice i stope doprinosa za osnovno zdravstveno osiguranje utvrđuju se sukladno posebnom zakonu.

Članak 48.

Iznimno od članka 47. ovoga Zakona, za osobe osigurane u određenim okolnostima za slučaj ozljede na radu ili profesionalne bolesti iz članka 13. ovoga Zakona doprinos se obračunava i plaća na osnovicu koju utvrđuje Zavod.

Članak 49.

Ako je plaća koja služi kao osnovica za obračunavanje i plaćanje doprinosa niža od najniže osnovice propisane za plaćanje doprinosa, doprinos se plaća od najniže osnovice, neovisno o tome da li je plaća ostvarena za puno ili nepuno radno vrijeme.

Članak 50.

Za prava iz članka 15. stavka 1. točke 7. i članka 20. ovoga Zakona doprinosi se obračunavaju prema posebnoj stopi, ako ovim Zakonom, odnosno propisom donesenim na temelju ovoga Zakona nije drukčije određeno.

Stopa doprinosa za ostvarivanje prava po osnovi ozljede na radu i profesionalne bolesti može se utvrditi u različitim visinama za pojedine grane djelatnosti.

Članak 51.

Ako ovim ili posebnim zakonom nije drukčije propisano, osnovice, način obračuna i plaćanja te visinu doprinosa za osnovno zdravstveno osiguranje propisat će općim aktom Zavod.

3. Obveznici plaćanja doprinosa

Članak 52.

Obveznici plaćanja doprinosa iz članka 44. točke 1. – 6. ovoga Zakona su:

1. poslodavci – za osiguranike iz članka 5. točke 1. – 6., 8. i 23. – 25. ovoga Zakona,

2. osiguranici iz članka 5. točke 9., 10. i 12. ovoga Zakona,

3. osiguranici – za osigurane osobe iz članka 9. ovoga Zakona,

4. osigurane osobe iz članka 11. ovoga Zakona,

5. Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje – za korisnike prava na profesionalnu rehabilitaciju iz članka 5. točke 11. ovoga Zakona,

6. Republika Hrvatska za osiguranike iz članka 5. točke 13., 14., 16. – 22., članka 12. i 13. te članka 23. točke 8. – 10. te članka 10. i 58. ovoga Zakona,

7. drugi obveznici plaćanja doprinosa za osnovno zdravstveno osiguranje utvrđeni ovim ili posebnim zakonom, odnosno općim aktom Zavoda.

Članak 53.

Državljani Republike Hrvatske i stranci koji primaju mirovinu i invalidninu isključivo od stranog nositelja osiguranja, ako međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno, sredstva za osnovno zdravstveno osiguranje plaćaju Zavodu iz svojih sredstava.

Članak 54.

Sredstva za osnovno zdravstveno osiguranje učenika sred­njih škola, naučnika i redovitih studenata visokih učilišta iz članka 5. točke 15. ovoga Zakona, uplaćuju ministarstva nadležna za poslove prosvjete i znanosti.

Članak 55.

Sredstva za osnovno zdravstveno osiguranje osoba iz članka 12. i 13. ovoga Zakona uplaćuju pravne ili fizičke osobe, tijela jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave, odnosno Republika Hrvatska, kod kojih ili na poziv kojih te osobe obav­ljaju određene poslove i zadatke.

Članak 56.

Sredstva za osnovno zdravstveno osiguranje državljana Republike Hrvatske koji su zaposleni u inozemstvu kao i članova njihovih obitelji, osiguravaju te osobe iz svojih sredstava ako nisu osigurane kod stranog nositelja zdravstvenog osiguranja, odnosno koje nisu obvezno osigurane prema inozemnim propisima na način kako je to određeno međunarodnim ugovorom o socijalnom osiguranju.

Članak 57.

Sredstva za osnovno zdravstveno osiguranje članova obitelji osiguranika iz članka 5. ovoga Zakona, osiguravaju se iz istih izvora sredstava iz kojih se osiguravaju sredstva za osnovno zdravstveno osiguranje osiguranika, osim ako ovim Zakonom nije drukčije propisano.

Članak 58.

Poljoprivrednik iz članka 5. točke 10. ovoga Zakona koji je navršio 65. godina života oslobađa se plaćanja doprinosa za os­nov­no zdravstveno osiguranje ako ispunjava uvjete koje propisom utvrđuje ministar nadležan za poslove socijalne skrbi uz suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo.

Članak 59.

Posebni doprinos za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu iz članka 44. točke 5. ovoga Zakona, ako osigurana osoba nije osigurana kod stranog nositelja zdravstvenog osiguranja, uplaćuje tijelo državne uprave, pravna ili fizička osoba koja je uputila osiguranu osobu u inozemstvo.

Doprinos iz stavka 1. ovoga članka uplaćuje se i za osiguranike u radnom odnosu kod poslodavca koji obavlja djelatnost u inozemstvu, dok rade u inozemstvu.

Obveznici plaćanja doprinosa iz stavka 1. i 2. ovoga članka mogu biti oslobođeni plaćanja posebnog doprinosa pod uvjetom da djelatnost obavljaju u državi s kojom Republika Hrvatska nema zaključen ugovor o socijalnom osiguranju ili je među­držav­nim ugovorom drukčije određeno, ako su zdravstvenu zaštitu u inozemstvu osigurali o svojem trošku.

Posebni doprinos iz stavka 1. ovoga članka obvezne su plaćati i osigurane osobe Zavoda koje po privatnom poslu borave u inozemstvu.

Osnovicu za obračun, visinu te način obračuna i uplate posebnog doprinosa iz ovoga članka, ako posebnim zakonom nije drukčije propisano, propisuje općim aktom Zavod.

Na zahtjev obveznika uplate doprinosa iz stavka 1. i 2. ovoga članka oslobađanje plaćanja doprinosa iz stavka 3. ovoga članka utvrđuje Zavod rješenjem sukladno općem aktu Zavoda.

Članak 60.

Ako posebnim zakonom nije drukčije propisano, obveznici plaćanja doprinos izravno plaćaju Zavodu.

Način plaćanja, obračunavanje i kontrolu plaćanja doprinosa određuje Zavod općim aktom, ako posebnim zakonom nije druk­čije propisano.

Radi kontrole pravilnosti obračuna i plaćanja doprinosa Zavod ima pravo kontrole poslovnih knjiga, financijske dokumentacije i drugih evidencija obveznika uplate doprinosa.

Članak 61.

Obveznici plaćanja doprinosa obvezni su doprinose obraču­navati i uplaćivati u korist Jedinstvenog računa Državne riznice sukladno posebnom zakonu.

Ako posebnim zakonom nije drukčije propisano, naplatu doprinosa od obveznika plaćanja, koji svoje financijsko poslovanje vode preko organizacije ovlaštene za poslove platnog prometa, obavlja ta organizacija prigodom isplate sredstava za plaće. Ostali obveznici dužni su doprinose sami obračunavati i uplaćivati na određene račune, ako općim aktom Zavoda nije drukčije određeno.

Obveznicima plaćanja doprinosa za koje dospijeće obveze plaćanja doprinosa nije utvrđeno posebnim zakonom, obveza plaćanja doprinosa dospijeva:

1. za obveznike koji svoje poslovanje vode preko organizacije ovlaštene za poslove platnog prometa – na dan podizanja sredstava za plaće, a ako plaća nije isplaćena, petnaestoga dana u mjesecu za prethodni mjesec,

2. za obveznike koji svoje financijsko poslovanje ne vode preko organizacije ovlaštene za poslove platnog prometa – petnaestoga dana u mjesecu za prethodni mjesec,

3. za obveznike iz članka 52. točke 5. 6. i 7. ovoga Zakona – petnaestoga dana u mjesecu za prethodni mjesec,

4. za osigurane osobe koje su same obveznici plaćanja doprinosa – petnaestog dana u mjesecu za prethodni mjesec, ako općim aktom Zavoda nije drukčije određeno,

5. za druge obveznike plaćanja doprinosa za osnovno zdravstveno osiguranje – u roku utvrđenom općim aktom Zavoda.

Članak 62.

Ako posebnim zakonom nije drukčije propisano, obveznik plaćanja doprinosa za osnovno zdravstveno osiguranje koji ne uplati doprinos u propisanom roku dospijeća, dužan je na dospjeli iznos doprinosa platiti zatezne kamate za sve dane zakašnjenja.

Članak 63.

Obvezniku plaćanja doprinosa koji ne uplati doprinos u propisanom roku dospijeća, Zavod će donijeti rješenje da u roku od osam dana uplati dospjele doprinose sa zateznim kamatama.

Obveznik plaćanja doprinosa može u roku od 8 dana od dana primitka rješenja podnijeti žalbu Zavodu.

Žalba protiv rješenja iz stavka 1. ovoga članka ne odgađa izvršenje rješenja.

Članak 64.

Organizacija ovlaštena za obavljanje platnog prometa obvezna je na zahtjev Zavoda, a na temelju rješenja iz članka 63. stavka 1. ovoga Zakona, izvršiti naplatu neuplaćenih doprinosa s kamatama, prijenosom s računa obveznika na račun Zavoda.

Naloge za plaćanje doprinosa iz stavka 1. ovoga članka organizacija ovlaštena za obavljanje platnog prometa izvršava prije svih drugih obveza obveznika uplate doprinosa.

Ako se naplata ne može izvršiti na način iz stavka 1. ovoga članka, naplatu doprinosa izvršit će Zavod ili porezna uprava, u skladu s odredbama Općega poreznog zakona, odnosno sud prema pravilima ovršnog postupka.

Članak 65.

Ako posebnim zakonom nije drukčije propisano, potraživanja doprinosa zastaruju za pet godina, računajući od kraja godine u kojoj je dospjela obveza plaćanja.

Rok zastare prekida se svakom službenom radnjom Zavoda, odnosno porezne uprave izvršenom radi utvrđivanja obveze plaćanja doprinosa ili naplate o kojoj je na propisan način izviješten obveznik plaćanja doprinosa. Nakon svakog prekida roka zastare počinje teći novi rok zastare.

Ako se u rokovima iz stavka 1. i 2. ovoga članka ne naplati doprinos, potraživanja neuplaćenog doprinosa zastaruju istekom šest godina, računajući od kraja godine u kojoj je dospjela obveza plaćanja doprinosa.

Na pitanja zastare potraživanja doprinosa koja nisu uređena ovim Zakonom primjenjuju se odredbe Zakona o obveznim odnosima.

Članak 66.

Obvezniku plaćanja doprinosa iz članka 52. točke 2. i 4. ovoga Zakona koji nije uplatio doprinos za osnovno zdravstveno osiguranje za najmanje dva kalendarska mjeseca, ograničava se korištenje prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja na hitnu medicinsku pomoć.

Pod hitnom medicinskom pomoći podrazumijeva se pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanu neposredne opasnosti po život i zdravlje.

Obustavljeno korištenje prava iz stavka 1. ovoga članka uspostavlja se od dana podmirenja dužnog iznosa doprinosa s pripadajućim kamatama.

Članak 67.

Na postupak utvrđivanja, naplate, povrata, prijeboja, otpisa i odgode plaćanja doprinosa za osnovno zdravstveno osiguranje, kao i na provođenje žalbenog i prekršajnog postupka primjenjuju se odredbe Općeg poreznog zakona i Zakona o porezu na dohodak, ako ovim Zakonom nije drukčije propisano.

Članak 68.

Republika Hrvatska osigurava sredstva u državnom proraču­nu za pokrivanje troškova osnovnoga zdravstvenog osiguranja i to za:

1. naknadu plaće za vrijeme korištenja porodnog dopusta do jedne godine života djeteta, porodnog dopusta do dvije godine života djeteta za blizance, trojke, četvorke, odnosno više djece jednake dobi, posvojiteljskog dopusta, prava na rad u skraćenom radnom vremenu do jedne godine života djeteta iz članka 59. stav­ka 1. Zakona o radu te prava na rad u skraćenom radnom vremenu do tri godine života djeteta iz članka 59. stavka 3. Zakona o radu,

2. naknadu plaće za vrijeme korištenja dopusta iz članka 57. Zakona o radu,

3. naknadu plaće za korištenje stanke za dojenje djeteta iz članka 60. Zakona o radu,

4. mjere povećane zdravstvene skrbi nad pučanstvom starijim od 65 godina života kao i djece do navršene 18. godine života,

5. zdravstveno prosvjećivanje,

6. liječenje po posebnim propisima,

7. hitnu pomoć na magistralnim cestama,

8. razliku u troškovima zdravstvene zaštite izazvane većim odstupanjem u organiziranju zdravstvene zaštite od propisanih normativa zbog demografskih karakteristika (otoci, gustoća naseljenosti),

9. osobe čije je prebivalište nepoznato,

10. osigurane osobe iz članka 10. ovoga Zakona,

11. osigurane osobe iz članka 58. ovoga Zakona,

12. međunarodne obveze u oblasti zdravstvenog osiguranja,

13. članove obitelji osiguranika iz članka 5. točke 13. – 22. ovoga Zakona,

14. osigurane osobe iz članka 12. i 13. ovoga Zakona.

Republika Hrvatska osigurava sredstva i za razliku do pune vrijednosti opsega prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja iz članka 17. ovoga Zakona, za osigurane osobe iz članka 5. točke 13. – 22., članka 12. i za osigurane osobe iz članka 10. i 58. ovoga Zakona.

Članak 69.

Jedinice područne (regionalne) samouprave osiguravaju sred­stva za pokrivanje troškova osnovnoga zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba iz članka 12. i 13. ovoga Zakona, ukoliko to ne osigurava Republika Hrvatska.

Jedinice područne (regionalne) samouprave osiguravaju sredstva i za razliku do pune vrijednosti opsega prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja iz članka 17. ovoga Zakona, za osigurane osobe iz članka 12. ovoga Zakona, ako to ne osigurava Republika Hrvatska.

4. Posebni doprinos za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti

Članak 70.

Posebni doprinos za prava u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti iz članka 20. ovoga Zakona obračunava i uplaćuje, na teret svojih sredstava, pravna ili fizička osoba za osiguranike i druge osigurane osobe kojima se po osnovi njihovoga rada na osnovi ovoga Zakona ili propisa donesenog na temelju ovoga Zakona osiguravaju prava za slučaj ozljede na radu ili profesionalne bolesti.

Doprinos iz stavka 1. ovoga članka obračunava se na osnovicu koja služi za obračun i plaćanje redovnog doprinosa za osnov­no zdravstveno osiguranje, a na način na koji se obračunava i uplaćuje redovan doprinos.

Stopa doprinosa iz ovoga članka odredit će se posebnim zakonom.

Članak 71.

Sredstva ostvarena posebnim doprinosom iz članka 70. ovoga Zakona Zavod vodi izdvojeno kao poseban fond.

Ako izdaci za ozljede na radu i profesionalne bolesti pojedinog obveznika uplate doprinosa u prethodnoj godini prelaze prosječnu visinu troškova po osiguraniku, propisanih za granu djelatnosti u koju je razvrstan, Zavod tom obvezniku doprinosa utvrđuje za iduću godinu do 50% veći posebni doprinos u skladu s mjerilima utvrđenim općim aktom koji donosi Zavod uz suglas­nost ministra nadležnog za rad i socijalnu skrb.

Obveznik uplate doprinosa kojem izdaci za ozljede na radu i profesionalne bolesti u prethodnoj godini ne prelaze 50% prosječne visine troškova po osiguraniku, propisanih za njegovu granu djelatnosti, ima pravo na povrat dijela sredstava uplaćenoga posebnog doprinosa, u visini propisanoj općim aktom Zavoda.

Obvezu plaćanja povećanoga posebnog doprinosa iz stavka 2. ovoga članka za pojedinog obveznika, te njegovu visinu utvrđuje Zavod rješenjem sukladno općem aktu Zavoda.

Članak 72.

Kada se posebnim doprinosom iz članka 70. i 71. ovoga Zakona ostvare sredstva koja su dvostruko veća od izdataka troškova zdravstvene zaštite i drugih prava korištenih na osnovi ozljede na radu i profesionalne bolesti u prethodnoj godini, Zavod će donijeti odluku o prestanku obračunavanja i plaćanja toga doprinosa.

Odluka Zavoda iz stavka 1. ovoga članka na snazi je za sve vrijeme dok se ne izjednači iznos prihoda i izdataka tih sredstava.

Iznimno od odredaba ovoga članka, u slučaju kada je pravna ili fizička osoba obvezna plaćati povećani doprinos iz članka 71. ovoga Zakona, obveza plaćanja toga doprinosa prestaje tek po isteku šest mjeseci od dana početka njene primjene.

5. Financijsko poslovanje Zavoda

Članak 73.

Zavod ima poslovne fondove za:

– prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja,

– prava po osnovi ozljede na radu i profesionalne bolesti,

– dopunsko zdravstveno osiguranje.

Članak 74.

Zavod ima pričuvu za provedbu prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

Ako se po završnom računu utvrdi višak prihoda, taj se višak unosi u pričuvu izdvajanjem najmanje 50% viška prihoda.

Nadzor nad korištenjem pričuve obavlja Upravno vijeće Zavoda.

Članak 75.

Pričuva iz članka 74. ovoga Zakona može iznositi najviše jednu dvanaestinu planiranih rashoda u tekućoj godini za provedbu utvrđenog opsega prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

Tijekom godine pričuva se može koristiti kao obrtna sredstva za podmirivanje tekućih obveza Zavoda te kao pozajmica uz obvezu vraćanja najkasnije do kraja iduće godine uz kamatu.

Pričuva služi za pokrivanje viška rashoda nad prihodima i sanaciju gubitaka Zavoda.

Članak 76.

Iznimno od odredbe članka 75. stavka 3. ovoga Zakona, ako Vlada Republike Hrvatske utvrdi da su gubici Zavoda u provođenju utvrđenog opsega prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja nastali zbog objektivnih okolnosti, sanacija gubitaka se pokriva iz državnog proračuna kao pomoć za likvidnost u svoti koja nedostaje.

Članak 77.

U svrhu osiguravanja podataka potrebnih za provođenje osnovnoga zdravstvenog osiguranja te nadzor nad ostvarivanjem prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja u Zavodu se vode evidencije.

Opće akte o načinu i mjestu vođenja, obliku, sadržaju i rokovima evidencije te obveznicima vođenja evidencija, donijet će Upravno vijeće Zavoda.

III. DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Članak 78.

U okviru dopunskoga zdravstvenog osiguranja osiguranim osobama Zavoda osigurava se razlika do pune vrijednosti prava utvrđenih u okviru osnovnoga zdravstvenog osiguranja iz članka 17. stavka 2. točke 2. – 6. ovoga Zakona.

Cijene zdravstvene zaštite u ukupnom iznosu za punu vrijednost prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja utvrđuju se općim aktom iz članka 85. ovog Zakona.

Dopunsko zdravstveno osiguranje ustanovljuju ugovorom osigurane osobe sa Zavodom, odnosno osiguravateljem.

Dopunsko zdravstveno osiguranje mogu ugovoriti i poslo­dav­ci za svoje zaposlenike.

Članak 79.

Osigurane osobe mogu se kod Zavoda i osiguravatelja osigurati i na veći opseg prava koji je određen člankom 17. stavkom 2. točkom 2. – 6. ovoga Zakona.

Zavod i osiguravatelji određuju premije za osiguranje nadoplate razlike do pune vrijednosti opsega prava iz članka 17. stav­kom 2. točke 2. – 6. ovoga Zakona obzirom na rizik kojemu su osigurane osobe izložene, uzimajući u obzir dob, spol, bonus i malus, tablice smrtnosti i tablice bolesti te trajanje sklopljenih ugovora o osiguranju.

Zavod i osiguravatelji koji provode osiguranje iz stavka 1. i 2. ovoga članka obvezni su:

– dopunsko osiguranje osigurati kao dugoročno osiguranje,

– sklopiti ugovor o osiguranju sa svakom osiguranom osobom Zavoda koja se želi kod njih osigurati za prava iz dopunskoga zdravstvenog osiguranja,

– i za sve osigurane osobe osigurati jednaka prava i obveze iz dopunskoga zdravstvenog osiguranja.

Članak 80.

Zavod vodi sredstva dopunskoga zdravstvenog osiguranja odvojeno od sredstava osnovnoga zdravstvenog osiguranja, a osiguravatelji odvojeno od ostalih vrsta osiguranja.

Članak 81.

Uvjete i način provođenja dopunskoga zdravstvenog osiguranja utvrđuje provedbenim propisom ministar nadležan za zdravstvo.

Pravila uspostavljanja i provođenja dopunskoga zdravstvenog osiguranja koja provodi Zavod, sukladno provedbenom propisu iz stavka 1. ovoga članka utvrdit će Upravno vijeće Zavoda.

Članak 82.

Za provedbu dopunskoga zdravstvenog osiguranja iz članka 79. stavka 1. ovoga Zakona sklapaju se ugovori sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima.

Ugovorom iz stavka 1. ovoga članka osobito se uređuje vrsta zdravstvenih usluga, njihov opseg, kakvoća, cijena, način obračuna i način plaćanja te rokovi plaćanja.

IV. PRIVATNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Članak 83.

Privatno zdravstveno osiguranje ustanovljuje se individualnim ugovorom između osiguravatelja i osobe.

Osiguratelji određuju premije za osiguranje većeg opsega prava koji je određen člankom 17. stavkom 2. točkama 2. – 6. ovoga Zakona ili za viši standard usluga te za određena prava koja nisu obuhvaćena osnovnim zdravstvenim osiguranjem s obzirom na rizik kojemu su osigurane osobe izložene, uzimajući u obzir dob, spol, bonus i malus, tablice smrtnosti i tablice bolesti te trajanje sklopljenih ugovora o osiguranju.

Osiguravatelji koji provode osiguranje iz stavka 2. ovoga članka obvezni su:

– privatno osiguranje ugovoriti kao dugoročno osiguranje,

– sklopiti ugovor o osiguranju sa svakom osiguranom osobnom Zavoda koja se želi kod njih osigurati za prava iz privatnoga zdravstvenog osiguranja, za sve osigurane osobe osigurati jednaka prava i obveze iz privatnog zdravstvenoga osiguranja.

Članak 84.

Uvjete i način provođenja privatnoga zdravstvenog osiguranja utvrđuje ministar nadležan za zdravstvo.

V. ODNOS ZAVODA I ZDRAVSTVENIH USTANOVA ODNOSNO  ZDRAVSTVENIH RADNIKA U PRIVATNOJ PRAKSI

Članak 85.

Upravno vijeće Zavoda uz suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo, po prethodno pribavljenom mišljenju nadležnih komora, a sukladno utvrđenom opsegu prava na zdravstvenu zaštitu iz plana i programa mjera zdravstvene zaštite te utvrđenih standarda i normativa zdravstvene zaštite, utvrđuje posebnim aktom način provođenja zdravstvene zaštite i druge osnove za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima koji čine osnovnu mrežu zdravstvene djelatnosti te cijene zdravstvene zaštite u ukupnom iznosu za punu vrijednost prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

Članak 86.

Sukladno aktu iz članka 85. ovoga Zakona, a za potrebe popune osnovne mreže zdravstvene djelatnosti Zavod objavljuje natječaj za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima za provođenje utvrđenog opsega zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja u djelatnostima na primarnoj, specijalističko-konzilijarnoj i bolnič­koj zdravstvenoj zaštiti.

Na temelju ponuda zdravstvenih ustanova i privatnih zdravstvenih radnika za provođenje zdravstvene zaštite prema objav­ljenom natječaju, Zavod, uz suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo, donosi odluku o izboru najpovoljnijih ponuditelja.

Zdravstvena ustanova, odnosno privatni zdravstveni radnik koji je podnio ponudu iz stavka 2. ovoga članka, a koji nije izabran, može zahtijevati da o izboru odluči arbitraža.

Arbitražu iz stavka 3. ovoga članka sačinjavaju po dva predstavnika Zavoda, dva predstavnika nadležne komore te jedan predstavnik ministarstva nadležnog za zdravstvo.

Članak 87.

Sukladno odluci iz članka 86. stavka 2. ovoga Zakona, odnosno odluci arbitraže iz članka 86. stavka 4. ovoga Zakona Zavod sklapa ugovore sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima za provođenje utvrđenog plana i programa mjera zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

U slučaju da izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite zlouporabi pravo iz članka 31. stavka 1. ovoga Zakona, Zavod će pokrenuti postupak raskida ugovora iz stavka 1. ovoga članka te pokrenuti postupak kod nadležne komore za oduzimanje njegovog odobrenja za samostalan rad.

Članak 88.

Ugovorom iz članka 87. ovoga Zakona uređuje se vrsta, opseg, kvaliteta i rokovi za ostvarivanje utvrđenog opsega plana i programa zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja prema standardima i normativima za pojedine djelatnosti na razini primarne, specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite te cijene, način obračuna i rokovi plaćanja zdravstvene zaštite, nadzor nad ostvarivanjem ugovornih obveza kao i druga međusobna prava i obveze ugovornih strana.

Članak 89.

Ugovori se sklapaju najkasnije u roku od 90 dana od dana donošenja odluke iz članka 86. stavka 2. ovoga Zakona.

Ako ugovor nije sklopljen u roku iz stavka 1. ovoga članka, rješenje se spornoga pitanja podnosi arbitraži.

U arbitražu svaka ugovorna strana imenuje po dva predstavnika. Predsjednika arbitraže ugovorne strane određuju sporazumno. Ako predsjednika arbitraže nije moguće odrediti sporazumno, predsjednika imenuje ministar nadležan za zdravstvo.

Arbitražna odluka donosi se većinom glasova članova arbitraže najkasnije u roku od mjesec dana od osnivanja arbitraže i ona je konačna i obvezuje sudionike arbitraže.

Članak 90.

Ugovori se sklapaju unaprijed. Do sklapanja ugovora vrijede obveze iz prethodnoga ugovora.         

Ugovor sklopljen na osnovi odluke arbitraže vrijedi unaprijed, ako arbitraža ne odluči drukčije.

VI. HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Članak 91.

Poslove provedbe osnovnoga zdravstvenog osiguranja provodi Zavod.

Pored poslova iz stavka 1. ovoga članka Zavod provodi i poslove provedbe dopunskoga zdravstvenog osiguranja.

Zavod je javna ustanova, na koju se primjenjuju propisi o ustanovama, ako ovim Zakonom nije drukčije uređeno.

Zavod ima javne ovlasti u rješavanju o pravima i obvezama iz zdravstvenog osiguranja.

Zavod ima svojstvo pravne osobe s pravima, obvezama te odgovornošću utvrđenom ovim Zakonom i Statutom.

Sjedište Zavoda je u Zagrebu.

Zavod ima žiroračun za:

– osnovno zdravstveno osiguranje,

– prava po osnovi ozljede na radu i profesionalne bolesti,

 – dopunsko zdravstveno osiguranje.

Članak 92.

Statut Zavoda donosi Upravno vijeće Zavoda, a potvrđuje ga Vlada Republike Hrvatske.

Statutom Zavoda utvrđuje se naročito: ustrojstvo Zavoda, prava, obveze i odgovornosti tijela upravljanja, javnost rada Zavoda i njegovih tijela, način obavljanja administrativno-stručnih, pravnih i njima sličnih poslova, kao i druga pitanja propisana zakonom od značenja za rad Zavoda.

Statut i drugi opći akti Zavoda kojima se uređuju prava i obveze osiguranih osoba iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja objavljuju se u »Narodnim novinama«.

Članak 93.

Zavod je obvezan najmanje jedanput godišnje, a najkasnije do 30. travnja tekuće godine podnijeti ministru nadležnom za zdravstvo izvješće o svom radu za prethodnu godinu.

Zavod je obvezan i tijekom godine dostaviti izvješće o svom radu na zahtjev ministra nadležnog za zdravstvo.

Članak 94.

U provedbi osnovnoga zdravstvenog osiguranja Zavod obav­lja osobito sljedeće poslove:

– provodi politiku razvoja i unapređivanja zdravstvene zaštite u svezi s osnovnim zdravstvenim osiguranjem,

– obavlja poslove u svezi s ostvarivanjem prava osiguranih osoba, brine se o zakonitom ostvarivanju tih prava te im pruža potrebnu stručnu pomoć u ostvarivanju prava i zaštiti njihovih interesa,

– planira i prikuplja novčana sredstva osnovnoga zdravstvenog osiguranja te plaća usluge zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima,

– sudjeluje u predlaganju osnovne mreže zdravstvene djelatnosti sukladno posebnom zakonu,

– sudjeluje u predlaganju ministru nadležnom za zdravstvo mjere zdravstvene zaštite,

– daje ministru nadležnom za zdravstvo mišljenje o osnivanju zdravstvenih ustanova i početku obavljanja privatne prakse zdravstvenih radnika radi uključenja u osnovnu mrežu zdravstvene djelatnosti,

– obavlja poslove ugovaranja sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima,        

– određuje mjerila i način korištenja te visinu novčanog iznosa za naknadu troškova prijevoza u svezi s korištenjem prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja,

– određuje visinu naknade plaće i najviši iznos naknade pla­će na teret osnovnoga zdravstvenog osiguranja te način povećanja osnovice za naknadu plaće za vrijeme bolovanja,

– utvrđuje cijenu zdravstvene zaštite u ukupnom iznosu za punu vrijednost prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja, uz suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo,

– osigurava provedbu međunarodnih ugovora o osnovnom zdravstvenom osiguranju,

– obavlja nadzor poslovanja zdravstvenih ustanova i privatnih zdravstvenih radnika sukladno sklopljenom ugovoru,

– uređuje ostala pitanja vezana uz ostvarivanje prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

Zavod provodi i dopunsko zdravstveno osiguranje te prikup­lja novčana sredstva i plaća usluge zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima na način i po postupku utvrđe­nom statutom i drugim općim aktima Zavoda.

Ustrojstvo Zavoda

Članak 95.

Zavodom upravlja upravno vijeće.

Upravno vijeće se sastoji od 9 članova koje imenuje Vlada Republike Hrvatske na prijedlog ministra zdravstva i to:

– 4 predstavnika osiguranika,

– 2 predstavnika poslodavaca,

– 3 predstavnika zdravstvenih radnika iz zdravstvenih ustanova i privatne prakse.

Predsjednika upravnog vijeća biraju članovi upravnog vijeća.

Mandat članova upravnog vijeća traje 4 godine.

Upravno vijeće donosi odluke natpolovičnom većinom ukupnog broja članova.

Djelokrug, ovlasti i odgovornost upravnog vijeća utvrđuje se Statutom Zavoda.

Članak 96.

Zavod ima direktora.

Direktor Zavoda ima zamjenika i pomoćnike.

Broj pomoćnika direktora utvrđuje se Statutom Zavoda.

Direktora i zamjenika direktora Zavoda imenuje Vlada Republike Hrvatske na prijedlog ministra nadležnog za zdravstvo.

Pomoćnike direktora Zavoda imenuje Vlada Republike Hrvatske na prijedlog direktora Zavoda.

Djelokrug rada, ovlaštenja i odgovornost direktora, zamje­nika direktora i pomoćnika direktora Zavoda utvrđuje se Statutom Zavoda.

Članak 97.

Zavod može imati nadzorna, stručna i savjetodavna tijela.

Sastav, osnivanje i poslovi tijela iz stavka 1. ovoga članka utvrđuju se Statutom.

Članak 98.

Radi obavljanja stručnih, administrativnih i drugih poslova Zavod ima stručnu službu.

Stručna služba Zavoda ustrojava se na način koji osigurava nesmetano, racionalno i uspješno obavljanje djelatnosti Zavoda na način dostupan svim osiguranim osobama u Zavodu.

Nadzor nad radom Zavoda

Članak 99.

Nadzor nad zakonitošću rada i općih akata Zavoda obavlja ministarstvo nadležno za zdravstvo.

U provođenju nadzora iz stavka 1. ovoga članka ministarstvo nadležno za zdravstvo može:

– zahtijevati izvješća, podatke i druge obavijesti o obavljanju poslova,

– predložiti Vladi Republike Hrvatske pokretanje postupka pred Ustavnim sudom za ocjenu suglasnosti općih akata Zavoda sa zakonom i Ustavom,

– izvršiti uvid u ustrojstvo i način poslovanja te predložiti mjere radi izvršenja pojedinih poslova,

– poduzeti i druge mjere propisane ovim Zakonom ili drugim propisima.

VII. OSTVARIVANJE PRAVA I OBVEZA IZ OSNOVNOGA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

Članak 100.

Pravo na osnovno zdravstveno osiguranje utvrđuje se priznavanjem statusa osigurane osobe u Zavodu.

Osiguranoj osobi prestaje status osigurane osobe prestankom okolnosti na temelju kojih je stekla taj status.

Status osigurane osobe dokazuje se posebnom ispravom.

Opći akt o sadržaju i obliku isprave iz stavka 3. ovoga članka, kao i načinu njezina izdavanja, donijet će Zavod.

Članak 101.

Status osigurane osobe utvrđuje Zavod na osnovi prijave na osnovno zdravstveno osiguranje koju prema odredbama ovoga Zakona podnosi obveznik plaćanja doprinosa, odnosno osigurana osoba kada je ona obveznik plaćanja doprinosa.

Prijava na osnovno zdravstveno osiguranje podnosi se u roku od 15 dana od dana nastanka ili promjene okolnosti na osnovi kojih se stječe status osigurane osobe.

Osoba za koju obveznik plaćanja doprinosa ne podnese prijavu, odnosno odjavu s osnovnoga zdravstvenog osiguranja može zahtijevati da Zavod donese rješenje o stjecanju, odnosno prestanku statusa osigurane osobe sukladno općem aktu Zavoda.

Članak 102.

Sve pravne i fizičke osobe obvezne su dostaviti Zavodu sve podatke u svezi s prijavom i odjavom osiguranih osoba, a radi ostvarivanja prava i obveza iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja i izdavanja posebne isprave iz članka 100. stavka 3. ovoga Zakona.

Ako obveznik plaćanja doprinosa iz stavka 1. ovoga članka u roku od 30 dana od dana nastanka okolnosti za stjecanje statusa osigurane osobe ne podnese prijavu na osnovno zdravstveno osiguranje Zavod će po službenoj dužnosti donijeti rješenje o priznanju statusa osiguranika, odnosno osigurane osobe Zavoda sukladno općem aktu Zavoda.

Članak 103.

Ako Zavod ne prihvati podnesenu prijavu ili utvrdi status osigurane osobe po nekoj drugoj osnovi, o tome donosi rješenje koje dostavlja podnositelju prijave i zainteresiranoj osobi sukladno općem aktu Zavoda.

Opći akt o načinu prijavljivanja i odjavljivanja osigurane osobe iz stavka 1. ovoga članka donijet će Zavod.

Članak 104.

O pravima iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja odlučuje Zavod u pravilu bez donošenja rješenja.

Zavod donosi rješenja o pravima iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja kada je to utvrđeno općim aktom ili na zahtjev osigurane osobe.

Članak 105.

Radi zaštite prava iz ovoga Zakona, osiguranim se osobama u Zavodu osigurava dvostupanjsko rješavanje u postupku koji je pokrenula osigurana osoba.

Drugostupanjsko rješenje Zavoda je konačno i protiv njega se može pokrenuti upravni spor pred Upravnim sudom Republike Hrvatske.

Članak 106.

U postupku rješavanja o pravima iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja, primjenjuje se Zakon o općem upravnom postupku, ako ovim Zakonom nije drukčije uređeno.

Članak 107.

Pri ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja prema odredbama ovoga Zakona, osigurana osoba ima pravo na slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite.

Osigurana osoba bira doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite za razdoblje od najmanje jedne godine.

Opće akte o načinu ostvarivanja prava na slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite donijet će Zavod uz mišljenje nadležne komore i suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo.

Članak 108.

U postupcima za priznavanje prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja prema ovom Zakonu sudjeluje liječničko povjerenstvo Zavoda i više liječničko povjerenstvo Zavoda.

Opće akte o sastavu, ovlastima i načinu rada liječničkog povjerenstva i višeg liječničkog povjerenstva Zavoda donijet će Upravno vijeće Zavoda.

VIII. NAKNADA ŠTETE

Članak 109.

Osigurana osoba obvezna je Zavodu naknaditi štetu:

– ako je ostvarila primanje iz sredstava Zavoda na osnovi neistinitih ili netočnih podataka za koje je znala ili je morala znati da su neistiniti, odnosno netočni ili je primanje ostvarila na drugi protupravni način, odnosno u većem opsegu nego što joj pripada,

– ako je ostvarila primanje iz sredstava Zavoda uslijed toga što nije prijavila promjenu koja utječe na gubitak ili opseg prava, a znala je ili je morala znati za tu promjenu.

Članak 110.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu prouzročene štete od osobe koja je prouzročila bolest, ozljedu ili smrt osigurane osobe.

Za štetu koju je Zavodu u slučajevima iz stavka 1. ovoga članka počinio radnik na radu ili u svezi s radom odgovara pravna ili fizička osoba.

Zavod je obvezan u slučajevima iz stavka 2. ovoga članka zahtijevati naknadu štete i neposredno od radnika, ako je šteta prouzročena namjerno ili grubom nepažnjom. Kada Zavod zahtijeva naknadu štete od pravne osobe, fizičke osobe i od radnika, oni odgovaraju za štetu solidarno.

Članak 111.

Osigurana osoba kojoj je iz sredstava Zavoda isplaćen novčani iznos na koji nije imala pravo, obvezna je vratiti primljeni iznos.

Članak 112.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu prouzročene štete od pravne, odnosno fizičke osobe:

– ako je šteta nastala zato što nisu dani podaci ili što su dani neistiniti ili netočni podaci o činjenicama o kojima ovisi stjecanje ili opseg prava,

– ako je isplata izvršena na temelju neistinitih ili netočnih podataka navedenih u prijavi o stupanju radnika na rad,

– ako je isplata izvršena stoga što nije podnesena prijava o promjenama koje utječu na gubitak ili na opseg prava radnika, odnosno prijava o istupanju radnika s rada ili ako je prijava podnesena poslije propisanog roka.

Osigurane osobe koje su obvezne same podnositi prijave ili davati određene podatke u svezi sa svojim pravima i obvezama, obvezne su u slučajevima iz stavka 1. ovoga članka same Zavodu naknaditi štetu koja je nastala jer prijava nije podnesena ili su dani neistiniti podaci.

Za štetu u slučajevima iz stavka 1. ovoga članka, pravna i fizička osoba odgovaraju bez obzira na krivnju, a osigurane osobe u slučajevima iz stavka 2. ovoga članka odgovaraju za štetu ako su znale ili morale znati da su dani podaci neistiniti ili netočni, odnosno ako su znale ili morale znati za promjene koje utječu na gubitak ili opseg prava, a te promjene nisu prijavile.

Članak 113.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu prouzročene štete od pravne ili fizičke osobe ako su bolest, povreda ili smrt osigurane osobe nastale zbog toga što nisu provedene mjere zaštite na radu ili druge mjere za zaštitu građana.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu prouzročene štete od pravne ili fizičke osobe i kada je šteta nastala jer je radnik stupio na rad bez propisanoga prethodnoga zdravstvenog pregleda, a kasnije se zdravstvenim pregledom utvrdi da ta osoba prema zdravstvenom stanju nije bila sposobna za rad na određenim poslovima.

Članak 114.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu prouzročene štete u slučajevima iz članka 110. ovoga Zakona i neposredno od osiguravatelja kod koje su ove osobe osigurane od odgovornosti za štetu uzrokovanu trećim osobama, prema propisima o obveznom osiguranju ovog rizika.

Članak 115.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu štete u slučajevima iz članka 110. ovoga Zakona i izravno od društva za osiguranje kod kojeg su vlasnici, odnosno korisnici motornog vozila osigurani od odgovornosti za štetu.

Ako je šteta nastala uporabom vozila čiji se vlasnik, odnosno korisnik nije osigurao od automobilske odgovornosti, Zavod je obvezan zahtijevati naknadu štete od Hrvatskog ureda za osiguranje i vlasnika, odnosno korisnika motornog vozila.

Ako je šteta nastala uporabom nepoznatog motornog vozila Zavod je obvezan zahtijevati naknadu štete izravno od Hrvatskog ureda za osiguranje.

Članak 116.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu štete prouzročenu uporabom vozila inozemne registracije na području Republike Hrvat­ske, koje ima valjanu međunarodnu ispravu o osiguranju od automobilske odgovornosti izravno od Hrvatskog ureda za osiguranje.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu štete prouzročenu uporabom vozila inozemne registracije na području Republike Hrvat­ske, koja nije obuhvaćena osiguranjem od automobilske odgovornosti, izravno od Hrvatskog ureda za osiguranje.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu štete i kad je šteta nastala u inozemstvu u skladu sa odredbama Zakona o osiguranju i međunarodnih ugovora.

Članak 117.

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu štete u slučajevima predviđenim ovim Zakonom, bez obzira na to što je šteta nastala isplatom davanja koja kao pravo pripadaju osiguranoj osobi iz sredstava Zavoda.

Članak 118.

Naknada štete, koju Zavod ima pravo zahtijevati u slučaje­vima iz članka 109., 110., 112. do 117. ovoga Zakona, obuhvaća troškove za zdravstvene i druge usluge te iznose novčanih naknada i drugih davanja koje plaća Zavod.

Članak 119.

Zdravstvena ustanova, odnosno privatni zdravstveni radnik odgovoran je Zavodu za štetu koju je prouzročio pri obavljanju ili u svezi s obavljanjem svoje djelatnosti u skladu s odredbama Zakona o obveznim odnosima.

Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi, odnosno u privatnoj praksi, ako osiguraniku utvrdi pravo na korištenje bolovanja a za to nema osnove (članak 31.) obvezan je naknaditi štetu Zavodu za isplaćene naknade plaće.

Članak 120.

Pri utvrđivanju prava na naknadu štete prouzročene Zavodu primjenjuju se odgovarajuće odredbe Zakona o obveznim odnosima, kao i posebni propisi o naknadi štete.

Članak 121.

Tražbine naknade štete, u smislu odredbi ovoga Zakona, zastarijevaju istekom rokova određenih Zakonom o obveznim odnosima.

Rokovi zastare tražbina naknade štete u smislu odredbi ovoga Zakona, počinju teći:

– u slučajevima iz članka 109. i članka 112. stavka 1. ovoga Zakona, od dana pravomoćnosti rješenja kojim je utvrđeno da isplaćeno primanje nije pripadalo ili je pripadalo u manjem opsegu,

– u slučajevima iz članka 110. i 113. ovoga Zakona od dana kada je postalo ovršnim rješenje kojim je priznato pravo na primanje iz sredstava Zavoda,

– u ostalim slučajevima kada se zahtijeva naknada za pojedina isplaćena davanja iz članka 117. ovoga Zakona, od dana izvršene isplate svakoga pojedinog davanja.

Članak 122.

Kada se utvrdi da je nastala šteta, Zavod će uz navođenje dokaza pozvati osiguranu osobu, pravnu ili fizičku osobu, pravnu osobu za osiguranje imovine i osoba ili drugu osobu koja je dužna naknaditi štetu, da u određenom roku naknadi štetu.

Ako šteta ne bude naknađena u određenom roku, Zavod tražbinu ostvaruje tužbom kod nadležnog suda.

Zavod ima pravo na zateznu kamatu po stopi propisanoj Zakonom o zateznim kamatama, od dana nastale štete.

Zavod nema pravo bez izričitog pristanka osigurane osobe ostvariti naknadu štete obustavom isplate ili ustezanjem od novčane naknade na koju osigurana osoba ima pravo u svezi s korištenjem prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

IX. KAZNENE ODREDBE

Članak 123.

Novčanom kaznom u iznosu od 5.000 do 30.000 kuna kaznit će se za prekršaj pravna, odnosno fizička osoba:

– ako osiguraniku ne isplati naknadu plaće sukladno obračunu koji je dostavio Zavod (članak 29. stavak 2.),

– ako ne uplati posebni doprinos za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu (članak 59.stavak 1. i 2.).

Za radnje iz stavka 1. ovoga članka kaznit će se novčanom kaznom u iznosu od 3.000 do 5.000 kuna i odgovorna osoba u pravnoj osobi.

Članak 124.

Novčanom kaznom u iznosu od 3.000 do 5.000 kuna kaznit će se za prekršaj:

– osoba iz članka 59. stavka 4. ovoga Zakona ako ne uplati posebni doprinos za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu.

Članak 125.

Novčanom kaznom u iznosu od 5.000 do 30.000 kuna kaznit će se za prekršaj pravna, odnosno fizička osoba ako ne uplati posebni doprinos za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti osiguranika i osiguranih osoba (članak 70.).

Za prekršaj iz stavka 1. ovoga članka kaznit će se novčanom kaznom u iznosu od 3.000 do 5.000 kuna i odgovorna osoba u pravnoj osobi.

Članak 126.

Obveznik plaćanja doprinosa, pravna, odnosno fizička osoba kaznit će se za prekršaj počinjen prvi put novčanom kaznom, a za prekršaj počinjen drugi put može se uz novčanu kaznu izreći i mjere zabrane obavljanja djelatnosti ili zanimanja u trajanju od jedne godine.

Članak 127.

Novčanom kaznom u iznosu od 3.000 do 25.000 kuna kaznit će se za prekršaj pravna, odnosno fizička osoba, koja ne dostavi Zavodu sve podatke u svezi s prijavom i odjavom osigurane osobe, radi ostvarivanja prava i obveza iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja u roku iz članka 101. stavka 2. ovoga Zakona (članak 102.).

Za radnju iz stavka 1. ovoga članka kaznit će se novčanom kaznom u iznosu od 3.000 do 5.000 kuna i odgovorna osoba u pravnoj osobi.

Članak 128.

Novčanom kaznom u iznosu od 5.000 do 10.000 kuna kaznit će se za prekršaj izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi, odnosno u privatnoj praksi, ako osiguranoj osobi utvrdi pravo na korištenje bolovanja, a za to nema osnove (članak 31. stavak 1.).

Članak 129.

Novčanom kaznom u iznosu od 3.000 do 5.000 kuna kaznit će se za prekršaj osigurana osoba:

– ako je svjesno prouzročila privremenu nesposobnost za rad, ako u roku od tri dana nakon početka bolesti ne izvijesti izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite da je oboljela, odnosno u roku od tri dana od dana prestanka razloga koji ju je u tome onemogućio, ako namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje, ako za vrijeme bolovanja radi, ako se bez opravdanog razloga ne odazove na poziv za liječnički pregled izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite, odnosno liječničkog povjerenstva Zavoda, ako se ne pridržava uputa za liječenje, odnosno bez suglasnosti izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite otputuje iz mjesta prebivališta ili ako zlorabi pravo na korištenje bolovanja na neki drugi način (članak 36.),

– ako je ostvarila pravo na nadoknadu troškova prijevoza u svezi s korištenjem prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja, a nije imala pravne osnove (članak 40.),

– ako koristi ispravu kojom se dokazuje status osigurane osobe na način suprotan odredbama ovoga Zakona i propisa donesenih na temelju ovoga Zakona (članak 100.).

X. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 130.

Opseg prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja iz članka 17. stavka 4. ovoga Zakona propisat će Vlada Republike Hrvatske, na prijedlog ministra nadležnog za zdravstvo, u roku od 30 dana od dana stupanja na snagu ovoga Zakona.

Uvjete i način provođenja dopunskoga zdravstvenog osiguranja iz članka 81. stavka 1. ovoga Zakona propisat će ministar nadležan za zdravstvo u roku od 30 dana od dana stupanja na snagu ovoga Zakona.

Pravila uspostavljanja i provođenja dopunskoga zdravstvenog osiguranja koje provodi Zavod iz članka 81. stavka 2. ovoga Zakona donijet će Upravno vijeće Zavoda u roku od 30 dana od stupanja na snagu propisa iz stavka 1. i 2. ovoga članka.

Članak 131.

U slučajevima kada ovaj Zakon ovlašćuje nadležnog ministra za donošenje propisa za provedbu ovoga Zakona, osim propisa iz članka 130. ovoga Zakona, nadležni ministar donijet će te propise u roku od šest mjeseci od dana stupanja na snagu ovoga Zakona.

Članak 132.

Zavod će opće akte na čije donošenje ga ovlašćuje ovaj Zakon, osim pravila uspostavljanja i provođenja dopunskoga zdravstvenog osiguranja iz članka 130. stavka 3. ovoga Zakona, donijeti u roku od šest mjeseci od dana stupanja na snagu ovoga Zakona.

Članak 133.

Do stupanja na snagu propisa iz članka 130., 131. i 132. ovoga Zakona primjenjivat će se sljedeći propisi:

1. Pravilnik o uvjetima i načinu provođenja dopunskog zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine«, br. 36/94.),

2. Pravilnik o uvjetima i načinu provođenja privatnog zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine«, br. 36/94.),

3. Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine«, br. 43/99., 51/99., 52/00. i 77/00.),

4. Pravilnik o načinu ostvarivanja prava osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite (»Narodne novine«, br. 129/99.),

5. Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući (»Narodne novine«, br. 26/96., 79/97., 31/99., 51/99. i 73/99.),

6. Pravilnik o sastavu, ovlastima i načinu rada kontrolora i liječničkih povjerenstava (»Narodne novine«, br. 95/96. i 73/99.),

7. Pravilnik o načinu propisivanja, izdavanja i naplaćivanja lijekova (»Narodne novine«, br. 31/99. – pročišćeni tekst, 51/99. i 93/00.),

8. Pravilnik o ortopedskim i drugim pomagalima (»Narodne novine«, br. 63/00–pročišćeni tekst, 77/00., 85/00., 106/00., 131/00. i 60/01.),

9. Pravilnik o standardima i normativima prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za 2001. godinu (»Narodne novine«, br. 127/00. i 14/01.),

10. Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu (»Narodne novine«, br. 6/94. i 87/96.),

11. Pravilnik o načinu prijavljivanja i odjavljivanja osigurane osobe, te utvrđivanju statusa osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine«, br. 57/94. i 89/94.),

12. Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za provođenje zdravstvene njege u kući (»Narodne novine«, br. 55/99.),

13. Odluka o utvrđivanju Liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, br. 79/00., 93/00. i 65/01.),

14. Odluka o osnovama za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim djelatnicima (»Narodne novine«, br. 127/00.),

15. Odluka o posebnim standardima i mjerilima njihove primjene u provođenju primarne zdravstvene zaštite (»Narodne novine«, br. 127/00. i 14/01.),

16. Odluka o osnovicama, stopama, načinu obračuna i plaćanja sredstava za ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine«, br. 77/00.),

17. Odluka o sadržaju i obliku isprave kojom se dokazuje status osigurane osobe Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, br. 57/94., 140/97., 31/99., 45/00. i 77/00.),

18. Odluka o utvrđivanju cijene Iskaznice zdravstveno osigurane osobe (»Narodne novine«, br. 89/94.),

19. Odluka o utvrđivanju mreže posebnih dežurstava u domovima zdravlja (»Narodne novine«, br. 131/00.),

20. Odluka o maksimalnom trajanju postupaka zdravstvene njege u kući (»Narodne novine«, br. 73/99.),

21. Odluka o najnižoj osnovici za obračunavanje i plaćanje doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, br. 40/00.),

22. Odluka o najnižem iznosu osnovice za naplatu doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje poljoprivrednika (»Narodne novine«, br. 16/99.),

23. Odluka o osnovici za naplatu doprinosa za obvezno zdrav­stveno osiguranje za osiguranike koji primaju mirovinu i invalidninu isključivo od stranog nositelja osiguranja (»Narodne novine«, br. 77/00.),

24. Odluka o utvrđivanju cijene rada i materijala zubo­tehničara za izradu stomatološko-protetskih pomagala, ortodontskih uređaja, udlaga, resekcijskih proteza, epiteza i opturatora za osigurane osobe Hrvatsog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, br. 131/00.),

25. Popis dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima (»Narodne novine«, br. 15/92., 29/93., 65/93., 31/95., 73/99., 3/00. i 18/00.).

Članak 134.

Zavod je dužan svoje ustrojstvo uskladiti s odredbama ovoga Zakona u roku od dva mjeseca od dana njegova stupanja na snagu.

Članak 135.

Sve pravne i fizičke osobe u ostvarivanju prava i obveza iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja dužne su svoje poslovanje uskladiti s odredbama ovoga Zakona u roku od šest mjeseci od dana stupanja na snagu ovoga Zakona.

Članak 136.

Osigurane osobe koje su započele ostvarivati pravo na zdrav­stvenu zaštitu i druga prava koja proizlaze iz osnovnoga zdravstvenoga osiguranja prije stupanja na snagu ovoga Zakona, od dana njegova stupanja na snagu ostvaruju ta prava prema njegovim odredbama.

Osobe iz stavka 1. ovoga članka koje prema odredbama ovoga Zakona ne ispunjavaju propisane uvjete za korištenje prava priznatog prema dosadašnjim propisima, nastavljaju započeto korištenje tim pravom prema odredbama ovoga Zakona kao da ispunjavaju uvjete propisane ovim Zakonom, odnosno na temelju ovoga Zakona, sve dok traje oboljenje i potreba liječenja.

Članak 137.

Žalbe podnesene protiv rješenja donesenih do stupanja na snagu ovoga Zakona, rješavat će se prema propisima koji su važili do dana njegova stupanja na snagu.

Članak 138.

Pravne i fizičke osobe koje su sukladno članku 51. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, br. 75/93., 55/96., 1/97. – pročišćeni tekst, 109/97., 13/98., 88/98., 10/99., 34/99., 69/00., 59/01. i 82/01.) zaključile ugovor o osiguranju za slučaj ozljede na radu i oboljenja od profesionalne bolesti oslobađaju se obveze uplate posebnog doprinosa za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti iz članka 70. ovoga Zakona do isteka roka valjanosti tog ugovora.

Članak 139.

Osiguranici koji na dan stupanja na snagu ovoga Zakona primaju naknadu plaće za vrijeme bolovanja na temelju osnovice za naknadu plaće koja je utvrđena na osnovi prosjeka plaće i dodataka na plaću, a na koje nisu obračunati i plaćeni doprinosi za zdravstveno osiguranje, osnovica za naknadu plaće umanjuje se za iznos za koji nisu obračunati i uplaćeni doprinosi.

Članak 140.

Odredbe članka 15., 17., 18., 73., 78., 79., 80., 81. i 82. ovoga Zakona primjenjuju se danom stupanja na snagu propisa iz članka 17. stavka 4., članka 18. stavka 4. podstavka 4. i članka 81. stavka 1. ovoga Zakona.

Do primjene odredbi članaka ovoga Zakona određenih u stavku 1. ovoga članka primjenjivat će se odredbe članka 50. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, br. 75/93., 55/96., 1/97. – pročišćeni tekst, 109/97., 13/98., 88/98., 10/99., 34/99., 69/00., 59/01. i 82/01.) i Odluka o sudjelovanju osiguranih osoba u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite (»Narodne novine«, br. 33/97. – pročišćeni tekst i 79/97.).

Članak 141.

Do dana stupanja na snagu posebnog zakona kojim će se urediti osnovice i stope doprinosa za osnovno zdravstveno osiguranje iz članka 47. ovoga Zakona ostaju na snazi odredbe članka 41., 42., 43., 45., 57., 58., 59., 60., 96., 97., 97.a. i 98. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, br. 75/93., 55/96., 1/97. – pročišćeni tekst, 109/97., 13/98., 88/98., 10/99., 34/99., 69/00., 59/01. i 82/01.) te:

– Odluka o osnovicama, stopama, načinu obračuna i plaćanja sredstava za ostvarivanje prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine«, br. 77/00.),

– Odluka o najnižoj osnovici za obračunavanje i plaćanje doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, br. 40/00.),

– Odluka o najnižem iznosu osnovice za naplatu doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje poljoprivrednika (»Narodne novine«, br. 16/99.) i

– Odluka o osnovici za naplatu doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje za osiguranike koji primaju mirovinu i invalidninu isključivo od stranog nositelja osiguranja (»Narodne novine«, br. 77/00.).

Članak 142.

Do dana stupanja na snagu posebnog zakona kojim će se ure­diti pitanje ostvarivanja prava na pomoć za opremu novo­rođenog djeteta kao i isplate novčane naknade za vrijeme porodnog dopusta nezaposlenih majki, majki na redovitom školovanju i nezaposlenih majki korisnica invalidske mirovine zbog profesionalne nesposobnosti za rad ostaju na snazi:

– odredbe članka 58. i 59. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine«, br. 43/99., 51/99., 52/00. i 77/00.) te

– Pravilnik o uvjetima i načinu korištenja prava na pomoć za opremu novorođenog djeteta (»Narodne novine«, br. 58/94.).

Do dana stupanja na snagu posebnog zakona kojim će se urediti pitanje ostvarivanja prava na naknadu za pogrebne troškove ostaju na snazi odredbe članka 19. stavka 1. podstavka 4., članka 40. i članka 71. podstavka 8. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, br. 75/93., 55/96., 1/97. – pročišćeni tekst, 109/97., 13/98., 88/98., 10/99., 14/99., 69/00., 59/01. i 82/01.).

Članak 143.

Danom stupanja na snagu ovoga Zakona prestaje važiti Za­kon o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, br. 75/93., 55/96., 1/97. – pročišćeni tekst, 109/97., 13/98., 88/98., 10/99., 34/99., 69/00., 59/01. i 82/01.) osim:

– članka 21. stavka 2. i članka 25. u dijelu koji se odnosi na novčanu naknadu nezaposlenim majkama za vrijeme korištenja porodnog dopusta koji prestaju važiti danom stupanja na snagu posebnog zakona kojim će se urediti isplata novčane naknade za vrijeme porodnog dopusta nezaposlene majke, majke na redovitom školovanju i nezaposlene majke korisnice invalidske mirovine zbog profesionalne nesposobnosti za rad,

– članka 39. koji prestaje važiti stupanjem na snagu posebnog zakona kojim će se urediti pitanje prava na pomoć za opremu novorođenog djeteta,

– članka 50. koji prestaje važiti danom početka primjene članka 16., 17., 18., 73., 78., 79., 80., 81. i 82. ovoga Zakona.

Članak 144.

Odredba članka 2. stavka 8. ovoga Zakona, koja se odnosi na društva za osiguranje, provodit će se nakon isteka dvije godine od dana stupanja na snagu ovoga Zakona, osim prava u privatnom osiguranju iz članka 2. stavka 7. ovoga Zakona.

Članak 145.

Ovaj Zakon stupa na snagu 1. siječnja 2002.

 

Klasa: 500-01/01-01/02

Zagreb, 19. listopada 2001.

HRVATSKI SABOR

Predsjednik
Hrvatskoga sabora
Zlatko Tomčić, v. r.