SKUPNA OZLJEDA RADNIKA USLJED EKSPLOZIJE PLINA

Dana 19. travnja 1999. godine kod poslodavca u djelatnosti proizvodnje ambalažnog stakla, usljed eksplozije plina u plinsko mješačkoj i redukcijskoj stanici teško je ozlijeđeno sedam radnika i to; J.Š., J.G., D.G., T.K., J.Š., S.Š. i S.F.

Prijava o skupnoj ozljedi na radu dostavljena je odmah po nastanku događaja tijelu inspekcije rada a očevid na mjestu događaja, tijekom istog dana, obavio je nadležni inspektor rada te inspektori rada iz Središnjeg odjela Državnog inspektorata.

OPIS DOGAĐAJA

Za nesmetano odvijanje procesa proizvodnje ambalažnog stakla neophodno je bilo u pogonu poslodavca osigurati kontinuiranu opskrbu plinom koji se koristi kao gorivo za rad peći u dijelu tehnološkog procesa. U protivnom, prekid napajanja plinom izazvao bi visoke troškove usljed hlađenja i naknadnog zagrijavanja peći . Od strane distributera plina najavljen je privremeni prekid opskrbe pogona zemnim plinom radi izmještanja priključnog plinovoda, pa su odgovarajuće službe kod poslodavca pristupile pripremnim radovima stavljanja u funkciju sustava napajanja ukapljenim naftnim plinom (UNP, propan-butan) kao alternativnog goriva.

UNP koji je smješten u spremnicima iznad mješačke i plinsko redukcijske stanice ( prigušenje tlaka na radni tlak sustavom redukcijskih ventila) putem cjevovoda dolazi do postrojenja stanice te se preko izmjenjivača topline (isparivača) pretvara u plinovitu fazu i zatim se u tzv. ventilima mješačima miješa sa zrakom kako bi se dobila odgovarajuća ogrjevna moć potrebna za nesmetani rad peći.

Mješačko redukcijsku stanicu predstavlja građevinski objekt s lakom pokrovnom konstrukcijom od aluminijskog lima te s odgovarajućim rešetkama na ulaznoj strani u funkciji provjetravanja.

S pripremnim radovima započelo se je dan ranije od nastanka skupne ozljede kada je, prema izjavama ozlijeđenih, postrojenje mješačke stanice bilo u probnom radu oko 20-ak minuta.

Kritičnog dana sedmero zaposlenika bilo je angažirano na podešavanju određenih parametara i nadzoru nad radom mješačke stanice. Angažirani zaposlenici bili su raspoređeni kod poslodavca na radna mjesta voditelja energetike, predradnika energetike, energetičara te električara. Neposredno prije nastanka eksplozije četvero zaposlenika nalazilo se u prostoriji mješačke stanice te su “obavljali određene radove” , jedan zaposlenik nalazio se na podestu ispred stanice, jedan na stepenicama u neposrednoj blizini dok je preostali nadzirao rad programatora na udaljenosti od oko 10 m od same stanice. Od posljedica eksplozije plina zaposlenici su zadobili teške opekline sa stupnjevima između 30-50 % a mnogi od njih i druge višestruke tjelesne ozljede usljed nastalog udarnog vala. Tako je jedan od zaposlenika od siline tlačnog vala odbačen nekoliko metara niz padinu uz objekat plinske stanice.

Uviđajem na mjestu događaja utvrđeno je da je neposredno iznad prvog plinskog ventila mješača (gledajući u smjeru strujanja plina) nastao otvor na aluminijskom pokrovnom limu od posljedica eksplozije odnosno visoke temperature (vidi sliku 14), a na prva tri plinska ventila mješača (od ukupno četiri) vidljivi su tragovi čađe. Tragovi rastopljenog lima zatečeni su po postrojenju i podu prostorije stanice. Eksplozija je također oštetila pojedine dijelove električnih instalacija, međutim na metalnim dijelovima postrojenja nisu uočena vidljiva oštećenja. Dakle, iz prethodnog može se zaključiti da je došlo do istjecanja plina na dijelu mješačkih elemenata a o točnijim uzrocima eksplozije ocjenu će dati odgovarajući vještaci kao i stručnjaci Odjela za požare i eksplozive pri Ministarstvu unutrašnjih poslova, koji su također neposredno po nastanku događaja obavili očevid. Za pretpostaviti je da je prilikom obavljanja određenih pripremnih radova u smislu podešavanja sustava za miješanje došlo do odgovarajuće iskre koja je inicirala pojavu eksplozije.

Unutrašnjost plinske stanice s oštećenim otvorom krovne konstrukcije od posljedica eksplozije

PROVEDBA PROPISA ZAŠTITE NA RADU U OPISANOM DOGAĐAJU

Poslodavac je za objekat predmetne stanice ishodio građevnu i uporabnu dozvolu od 1986. godine koje su izdane na temelju odgovarajuće projektne dokumentacije. Uvidom u projektnu dokumentaciju utvrđeno je da je projektant u istoj dao tehnička rješenja za primjenu pravila zaštite na radu a tijekom tehničkog pregleda, kao uvjeta za izdavanje uporabne dozvole, također je utvrđeno da su građevina i oprema izvedeni sukladno projektnoj dokumentaciji.

Strani isporučitelj postrojenja mješačke stanice uručio je korisniku stanice upute za rad na hrvatskom jeziku, za koje je tijekom nadzora utvrđeno da su smještene u metalnom ormaru u stanici.

Električne instalacije rasvjete stanice i plinskog postrojenja izvedene su u protueksplozijskoj “S” izvedbi.

Na ulaznom dijelu s vanjske strane plinske stanice zatečeni su nagorjeli i deformirani znakovi sigurnosti glede mjera zaštite od požara i eksplozija.

Nagorjeli znakovi sigurnosti na ventilacijskom otvoru

Prema izjavama odgovornih osoba mješačka stanica je posljednji put bila u funkciji prije nekoliko godina, ali točnu evidenciju o tome poslodavac nije mogao predočiti, kao niti dokaze da je u odgovarajućim rokovima obavljao pregled postrojenja sa svrhom da utvrdi ispravnost istog.

Jedina dokumentacija koju je poslodavac predočio u svezi ispitivanja je protokol i izvještaj o servisnom pregledu postrojenja koji je obavljen tijekom studenoga 1994. godine od strane ovlaštenog servisera proizvođača postrojenja. U dijelu protokola pod nazivom “primjedbe” naznačeno je da je smještaj plinskih ventila mješača I., II. i III. potrebno izmjeniti kod sljedećeg servisa. Dokumentaciju o eventualnom sljedećem servisu i nalazima tj. o poduzetim radnjama poslodavac nije mogao staviti na uvid.

Odredbom članka 109. stavak 3. Pravilnika O regulirano je da ako su energenti opasne tvari (plinovi i dr.), cjevovod sa svim priključcima mora se ispitati na nepropusnost najmanje jedanput godišnje i, prema potrebi, izmijeniti brtve ili otkloniti druge nedostatke.

S druge strane, a u svezi s prethodno narečenim, prema odredbi članka 42. stavak 1. i članka 43. stavak 2. Zakona poslodavac je dužan objekte namijenjene za rad održavati u stanju koje ne ugrožava sigurnost i zdravlje zaposlenika i ispitati pojedine vrste instalacija u rokovima utvrđenim tehničkim propisima, te osigurati da strojevi i uređaji u svakom trenutku budu u ispravnom stanju.

Za pojedine ozlijeđene zaposlenike koji su bili raspoređeni na obavljanje poslova s posebnim uvjetima rada, sukladno Pravilniku PU, s naslova “rukovanje kotlovskim postrojenjima, kompresorskim stanicama i drugim energetskim postrojenjima, stanicama i posudama s komprimiranim plinovima” poslodavac je predočio dokaze da isti ispunjavaju uvjete glede stručne osposobljenosti za obavljanje poslova na koje su raspoređeni kao i uvjete u svezi potrebnog zdravstvenog stanja i psihičke sposobnosti.

Međutim, uvidom u evidencijske kartone u svezi osposobljavanja za rad na siguran način, zaključeno je da neki od ozlijeđenih zaposlenika nisu osposobljeni za rad na siguran način prema konkretnim novim poslovima na koje su isti raspoređeni, s obzirom da je odredbom članka 28. stavak 1. i 2. Zakona određeno da se osposobljavanje mora provesti i prije premještanja zaposlenika na drugo radno mjesto a da se ocjena praktične osposobljenosti provodi na mjestu rada.

POVREDA PROPISA U OPISANOM DOGAĐAJU

Poslodavac je počinio sljedeće povrede propisa koje su utvrđene povodom nastanka skupne ozljede na radu:

- odredba članka 27. stavak 1. Zakona kojom je regulirano da poslodavac ne smije dozvoliti samostalno obavljanje poslova zaposlenicima koji prethodno nisu osposobljeni da ih obavljaju bez ugrožavanja vlastitog života i zdravlja te života i zdravlja drugih zaposlenika, a koja je sankcionirana odredbom članka 108. stavak 1. podstavak 11., stavak 2. i 3. Zakona,

- odredba članka 271. stavak 3. a u svezi članka 265. stavak 2. i 3. Kaznenog zakona, jer kao odgovorne osobe nisu postupile po propisima i mjerama zaštite na radu u smislu ispitivanja i održavanja postrojenja u ispravnom stanju, pa su time izazvali opasnosti po život više ljudi.

PODUZETE INSPEKCIJSKE MJERE

Nakon obavljenog nadzora i utvrđenih činjenica, inspektor rada je na temelju ovlaštenja prema tadašnjem Zakonu o inspekciji rada, odnosno na temelju odredbe članka 51. sada vrijedećeg Zakona o Državnom inspektoratu poduzeo sljedeće inspekcijske mjere:

- Rješenjem, putem knjige nadzora, zabranio uporabu prostora i postrojenja mješačke stanice dok se ne otklone oštećenja nastala usljed eksplozije plina te dok se ispitivanjem ne utvrdi ispravnost postrojenja,

- Podnio zahtjev za pokretanje prekršajnog postupka nadležnom Prekršajnom sudu protiv poslodavca i odgovorne osobe,

- Podnio prijavu s prijedlogom za pokretanje kaznenog postupka nadležnom Državnom odvjetništvu protiv dvije odgovorne osobe poslodavca.

Kontrolnim inspekcijskim nadzorom, obavljenog dana 28. travnja 1999. godine, utvrđeno je da je poslodavac postupio po rješenju na način da je kompletno postrojenje mješačke stanice zamijenjeno s novim plinskim elementima te su zamijenjene nagorjele električne instalacije. Ispitivanjem je također utvrđena ispravnost istog.

Rješenjem nadležnog Državnog odvjetništva, od 17. studenoga 1999. godine, odbačena je kaznena prijava protiv jedne osobe dok je istim rješenjem zaključeno da je osnovana kaznena prijava protiv druge osobe te je protiv iste podignuta optužnica pred nadležnim Općinskim sudom.

I iz ovog primjera također je vidljivo kako je zakazao unutrašnji nadzor nad provedbom pravila zaštite na radu te kako su poslodavac i njegovi ovlaštenici nedovoljnu pažnju posvetili održavanju sredstava rada u ispravnom stanju. Na taj su način potcijenili opasnosti pri rukovanju opasnim radnim tvarima, što je rezultiralo eksplozijom plina.

Nedostaci preventivnog djelovanja očitovali su se u sljedećem:

- prije pet godina od nastanka eksplozije, od strane ovlaštenog servisera date su primjedbe da je u plinskoj stanici potrebno izmjeniti smještaj plinskih ventila, ali poslodavac nije mogao dokumentirati da je postupio prema naznačenim primjedbama niti da je obavljen naknadni servis,

- pri upuštanju plinske stanice u probni rad utvrđena je propusnost plina na jednom ventilu zbog čega je ventil očišćen te je zamijenjena brtva, međutim nisu obavljena ispitivanja na nepropusnost kako bi se sa sigurnošću utvrdilo da je otklonjena opasnost od propuštanja plina,

- kod upuštanja stanice u rad, nakon zamjene brtve, angažirano je čak sedmero zaposlenika koji su se u vrijeme eksplozije nalazili u samoj stanici ili u neposrednoj blizini, što je protivno načelima zaštite na radu. Naime, odredbom članka 47. Zakona određeno je, između ostalog, da je potrebno smanjiti broj zaposlenika koji su izloženi djelovanju opasne tvari, pa je u tom smislu trebalo angažirati samo neophodne zaposlenike koji posjeduju zadovoljavajuću stručnu osposobljenost.