Dana
20. prosinca 1998. godine kod poslodavca ostalih uslužnih djelatnosti
(inženjerske djelatnosti i tehnički savjeti) u pogonu prehrambene
industrije, desila se skupna ozljeda na radu zaposlenika S.Č. i S.B.
Prijava o skupnoj ozljedi na
radu dostavljena je nadležnom tijelu inspekcije rada sljedećeg dana a
nadzor povodom ozljede obavljen je od strane Državnog inspektorata, Odjela za
nadzor u području zaštite na radu, Inspekcije rada u Zagrebu.
U kompresorskoj stanici
naručitelja radova bilo je potrebno odabrati i montirati odgovarajuću
gibljivu čeličnu cijev kao spoj između dviju prirubnica na
izlazu trećeg stupnja kompresora. Radilo se o višestupnjevnom klipnom kompresoru
zraka, radnog tlaka p=36 bar-a i radne temperature t=140 oC, a
trebalo je povezati dvije čvrste prirubnice kompresora, paralelno položene
na međusobnom razmaku osi od 580 mm.
Od strane izvođača
radova odabrana je i prema katalogu proizvođača naručena
gibljiva cijev od Cr-Ni čelika (prokrona), nazivnog otvora NO 50 i
nazivnog tlaka NP 40, s ravnim okretnim prirubnicama u ukupnoj dužini od 1000
mm.
S poslovima montaže i puštanja
u probni rad započela je grupa zaposlenika montažera među kojima su
bili i projektant te voditelj proizvodnje. Nakon obavljenih poslova montaže te
odgovarajućih vizuelnih kontrolnih pregleda pristupilo se postupnom
upuštanju u rad kompresorskog agregata, kako bi se utvrdilo da li dolazi do
eventualnog propuštanja zraka iz priključne cijevi. U jednom trenutku
probnog rada, kod razine tlaka zraka od oko 36 bara, došlo je do
prsnuća cijevi i svojevrsne
eksplozije (naglog praska) prigodom čega je jedan od zaposlenika,
nalazeći se na udaljenosti od oko 3 m od priključne cijevi, zadobio
posjekotine prstiju ruke uslijed odbačenih komada dijelova cijevi a drugi
zaposlenik, koji je bio u neposrednoj blizini priključka, zadobio je
oštećenje bubnjića uha uzrokovanog visokom razinom buke uslijed nagle
ekspanzije zraka.
Odredbom članka 11. stavak 1. Zakona regulirano je
da se priznatim pravilima zaštite na radu smatraju i u praksi provjereni
načini pomoću kojih se opasnosti na radu otklanjaju ili smanjuju, ili
kojima se sprečava nastanak ozljeda na radu, profesionalnih ili drugih
bolesti te ostalih štetnih posljedica za zaposlenike, a primjenjuju se ukoliko
ne postoje propisana pravila zaštite na radu.
Pod pojmom priznatih pravila podrazumijevaju se pravila
zasnovana na znanstvenim spoznajama iz pojedinog strukovnog područja i
potvrđena u praksi, dakle priznata pravila struke.
S druge strane, odredbom članka 88. Pravilnika O
regulirano je, između ostalog, da se cijevi za provod opasnih tvari (zrak
pod visokim tlakom) moraju spajati na način sukladan odgovarajućim
standardima odnosno općepriznatim pravilima, ako ne postoje propisi.
Naime, poznato je da kod promjene temperature stijenke
cijevi dolazi do širenja ili stezanja volumena stijenki što se naziva
toplinskim dilatacijama. Kako je poprečni presjek stijenke cijevi znatno
manji u odnosu na dužinu cijevi, promjena volumena odraziti će se uglavnom
na promjenu dužine cijevi.
Aksijalna sila koja se pojavljuje u uklještenim cijevima
kod promjene temperature može uzrokovati elastične i trajne deformacije
cijevi. Kad je temperatura fluida (kapljevine i plinovi) znatno viša od
temperature na kojoj je uklješteni cjevovod montiran, aksijalna sila može biti
toliko velika da može dovesti do kidanja uporišta ili do pucanja cijevi. Da bi se
izbjegle te neželjene posljedice temperaturnih promjena, potrebno je
omogućiti neometano toplinsko dilatiranje cijevi između dva
uklještenja, što se postiže izvedbom odgovarajućih "dilatacijskih
lira" odnosno "kompenzatora". U inženjerskoj praksi često se
ugaoni krak cjevovoda koristi za kompenziranje toplinskih dilatacija.
U konkretno opisnom slučaju radilo se o spojnoj
cijevi koja ja tijekom probnog rada bila izvrgnuta naprezanju uslijed
temperaturne razlike od oko 120 oC (radna temperatura komprimiranog
zraka - temperatura okoliša) a koja svojom neodgovarajućom dužinom i
izvedbom (bez koljeničastih dijelova) nije mogla kompenzirati nastale
deformacije usljed termičkog naprezanja. Naime, prema odgovarajućem
proračunu u ovisnosti o presjeku cijevi, geometriji priključnih
mjesta i temperaturnoj razlici proizlazi da se izvođač montažerskih
radova (ujedno i projektant) nije pridržavao pravila struke jer nije odabrao
cijev odgovarajuće dužine i izvedbe. Drugim riječima, izvođač je morao, prema pravilima struke, odabrati
cijev najmanje dužine 1630 mm i to cijev s koljeničastom izvedbom.
Nadalje, nadzorom je utvrđeno da je
izvođač radova započeo sa montažom isporučene cijevi a da
prethodno nije pribavio od isporučitelja cijevi (ujedno i
proizvođača cijevi) odgovarajuće izvješće o kvaliteti
cijevi u smislu obavljenog tlačnog ispitivanja, već je to
izvješće pribavljeno nakon nastanka štetnog događaja.
Tijekom inspekcijskog postupka utvrđeni su i
odgovarajući propusti glede pravila struke i od strane
proizvođača cijevi. Naime, prema katalogu proizvođača a u
ovisnosti o nazivnom otvoru i radnom tlaku, trebala je biti isporučena
gibljiva cijev s dva opleta a isporučena je cijev samo s jednim opletom. U
naknadno pribavljenom izvješću o kvaliteti proizvođača stoji da
je na cijevi obavljena tlačna proba od 40 bar-a, a poznato je prema
odgovarajućim strukovnim standardima da se ispitivanje tlačnom probom
obavlja na ispitni tlak 50 % veći od radnog tlaka, pa je stoga proizvođač morao ispitati cijev na
tlak od 60 bar-a.
Povodom skupne ozljede inspektor rada je i utvrdio da
poslodavac za svoje zaposlenike ne vodi propisanu evidenciju glede
osposobljenosti za rad na siguran način sukladno Pravilniku o
evidencijama, ispravama, izvještajima i knjizi nadzora iz područja zaštite
na radu (NN, br. 52/84).
Povodom nastanka skupne
ozljede na radu utvrđene su sljedeće povrede propisa:
-
odredba članka 44. stavak 1. Zakona kojom je regulirano da je
poslodavac dužan proces rada tako planirati, pripremiti i provoditi da se
osigura što djelotvornija zaštita zaposlenika te s tim u svezi razraditi
tehnologiju rada s elementima sigurnosti, a koja je sankcionirana odredbom
članka 109. stavak 1. podstavak 8., stavak 2. i 3. Zakona,
-
odredba članka 74. stavak 2. Zakona kojom je regulirano da je
poslodavac dužan voditi evidencije o zaposlenicima osposobljenim za rad na
siguran način sukladno prethodno cit. pravilniku, a koja je sankcionirana
odredbom članka 111. stavak 1. podstavak 5, stavak 2. Zakona,
-
odredba članka 271. stavak 1. a u svezi članka 266. stavak 1.
Kaznenog zakona po kojoj prigodom projektiranja odnosno provođenja
stručnog nadzora odgovorne osobe nisu postupale sukladno propisima odnosno
opće priznatim pravilima struke pa su zbog toga nastupile ozljede
zaposlenika.
Nakon obavljenog
nadzora i utvrđenih činjenica, inspektor rada je na temelju
ovlaštenja prema odredbi članka 27. tadašnjeg Zakona o inspekciji rada
koji je prestao važiti donošenjem novog Zakona o državnom inspektoratu, poduzeo
sljedeće inspekcijske mjere:
-
Podnio zahtjev za pokretanje prekršajnog postupka nadležnom Prekršajnom
sudu protiv poslodavca (izvođača radova) i njegove odgovorne osobe,
-
Podnio prijavu s prijedlogom za pokretanje kaznenog postupka nadležnom
Državnom odvjetništvu protiv odgovornih osoba izvođača radova što
nisu osigurali poslove montaže cijevi prema pravilima struke,
-
Podnio prijavu s prijedlogom za pokretanje kaznenog postupka nadležnom
Državnom odvjetništvu protiv odgovornih osoba isporučitelja cijevi jer se
prigodom isporuke cijevi i ispitivanja nisu pridržavali pravila struke.